无锡市家庭经济困难学生认定及资助申请表.docx

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1、无锡市家庭经济困难学生认定及资助申请表学校名称:(20-20 学年)教育阶段:()学前()义务()高中()中职学生基本 信息姓名性别健康 状况民族身份证号年级班级(专业)户籍所在地省市县(市/区)联系电话家庭基本 信息现家庭住址家庭人口数(含履行赡 养义务的祖辈)上学人数 (含本人)监护人姓名监护人身份证号一 一 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 一 一 一姓名称谓工作(学习)单位健康状况(健康/患 病)年收入(元)影响 家庭 经济 状况 有关 信息是否特别困难家庭()孤儿()建档立卡贫困家庭()低保家庭()特困职工家庭()残疾儿童()患重病儿童()医疗救助家庭()优抚家庭是否低

2、收入家庭家庭月人均收入元。(家庭月人均收入二家庭年收入:(家庭人口数x 12)是否家庭遭受突发意外事件遭受突发意外事件描述:是否困境学生(具体定义见备注)()监护人监护缺失()监护人无力履行监护责任()单亲生活困 难是否政府支出型救助家庭()是()否其他情况()中职涉农专业()中职六盘山等特困地区(补充说明):曾受国家教育资助情况()否()是(0学前。小学。初中。高中(含中职)系统核实情况()建档立卡贫困家庭()低保家庭()残疾儿童()特困救助()孤儿开户行(支行)持卡人姓名与学生关系开户银行账号本人承诺上述提供的信息真实、有效,并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失信行为,愿意 按江苏省自

3、然人失信惩戒办法(试行)的有关规定,承担相应后果。本人(或监护人)签字:年 月日调查 意见经了解到,该生家庭O()建议资助()不建议资助。调查人(签名):评审 小组 意见经小组评议,认定该学生为:()特别困难()比较困难()一般困难评审小组组长(签名):学校审核意见困难认定审核意见经审查,本学年该同学()符合()不符合无锡市家庭经济困难学生认定条件;认定困难 等级为:()特别困难()比较困难()一般困难。资助申请审核意见经审查,()同意()不同意该同学资助申请并按规定标准给予国家资助。单位公章年 月 日学生资助管理部门复核意见困难认定复核意见:经复核,()同意学校审核意见;()不同意学校审核意见,调整为:资助申请复核意见:经复核,()同意()不同意该同学资助申请并按规定标准给予国家资助。单位公章年 月 日注:1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用,请如实填写。2.下列情况可附相关证明材 料:建档立卡贫困家庭、最低生活保障家庭、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚恤补助的优抚对象 子女、因公牺牲警察子女、残疾人、特困职工家庭子女等。3.监护人监护缺失包括:父母双方长期服 刑;父母一方死亡或失踪,另一方无法履行扶养义务;监护人无力履行监护责任包括:父母双方重 残(言语、听力残疾除外);父母双方患重病;父母一方重残或重病,另一方死亡或失踪。

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