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1、生产经营单位基本情况表法人单位名称单位代码填报单位名称（盖章）通讯地址邮政编码填报单位负责人姓名电 话经济类型1国有经济2集体经济3私营经济4有限责任公司5联营经济6股份合作7外商投资8港澳台投资9其它经济所在行业A农、林、牧、渔业I金融保险业B采掘业J房地产业C制造业K社会服务业D电力、煤气及水的生成和供应业L卫生、体育和社会福利业E建筑业M教育文化艺术及广电业F地质勘查业、水利管理业N科学研究和综合技术服务业G交通运输仓储业及邮电通信业0国家机关政党机关和社会团体H批发和零售贸易、餐饮业P其它行业成立时间占地面积2 m行业管理部门职工总数人固定资产总值万元年总收入万元年利润万元主要产品填表
2、人： 联系电话： 填表日期:填表人：联系电话：填表日期：尾矿库基本特征表企业名称主要负责人详细地址联系电话上级主管邮政编码建厂日期从业人数经济类型矿 种固定资产年利润万元尾矿库名称地理位置尾矿库型式1山谷型2傍山型3河谷型4平底型5其它（写出名称）尾矿库等别1 一等 2二等 3三等 4四等 5五等全库容万一坝高m设计总库容万1Tl3设计总坝高m坝长m最小干滩长度m沉积干滩平均坡度尾矿库危害 程度分类1、 一类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建 （构）筑物等，可能造成死亡50人以上或经济损失1000万元以上的；2、 二类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要
3、建 （构）筑物等，可能造成死亡10人以上至50人以下或经济损失100万元以 上至1000万元以下的；3、 三类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建 （构）筑物等，可能造成死亡10人以下或经济损失100万元以下的。尾矿库安全度分类1危库2险库3病库4正常库如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿 企业、重要铁路干线遭受严重灾害坝址区地震 基本烈度库区有无滑坡体库区有无产生泥石流的条件库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象初 期 坝坝型1透水坝2不透水坝1 土坝2堆石坝3卵石坝4混合料坝5砌石坝6混凝土坝坝高m坝长m堆坝方法1上游式2下游式3中线式4其他堆高
4、m尾矿分级设备型号数量汇水面积km2尾矿库防洪标准（洪水重现期）初期年中、后期年尾矿坝安全超高尾矿库调洪库容万胡排洪系统的型式1井一管式2井一洞式3槽一管式4槽一洞式5溢洪道尾矿粒度dcpmm尾矿比重t/m3尾矿坝的 观测项目1坝体水平位移2坝体沉降3坝体固结4坝体孔隙水压力5坝体浸 润线6坝基扬压力7绕坝渗流8渗流量9渗流水水质10其它（写出具体项目名称）尾矿库的 尾矿浓缩 分级、放矿 筑坝、回水 排水、防汛 渡汛、抗震 等工作概 述如果是危 库、险库或 病库，对危 险情况作 出概述尾矿库曾 出现的问 题及采取 的解决办 法备注填表人：联系电话：填表日期：重大危险源周边环境基本情况表危 险
5、源 周 边 环 境 情 况周 边 地 区 情 况单位类型数量（个）单位名称人数与危险源最近距离住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其它周 边 环 境 对 危 险 源 的 影 响类型数量（个）简要说明火源输配电装置其它填表人：联系电话：填表日期：救护车标准配置及技术参数（样稿）1、车辆主要参数指标车型单位参数ZQZ5031XJH 中汽牌（中汽商用汽车有限公司）长轴车身型式半长头承载式驱动方式后轮驱动发动机直列四缸柴油机(North/South Configuration)方向盘位置左置发动机型号DURAT0RQ4D243H形式四缸高压共轨增压中冷柴油排量ml2402燃料供应方式高压共轨标定功率
6、KW/hp103/140最大扭矩/转速N m/rpm3101750-2000变速器手动手动6档变速器离合器类型膜簧离合器外部 尺寸长*宽*高mm5680*2000*2590轴距3750整车参数总质量3500整备质量1850 (TBD)最小离地间隙mm195车速km/h145一燃油经济性燃油箱容积L8060 kph等速油耗L/100km9.290 kph等速油耗8.7制动制动型式四轮碟刹排放水平欧III悬挂一、乙 刖迈弗逊前悬后Hutchkiss 后悬前轮胎压kPa475kPa后轮胎压kPa2、供电系统1智能化电源控制系统，分级保护，自动告警2智能逆变电源，可供220 V、12V电源4外接市电（
7、220V）充电系统（配4M外接充电线）5漏电保护系统，W20毫安6舱顶左右两侧长条照明灯7舱顶射灯，四个，后部照明射灯3、 医疗舱尺寸3100 （长）mm *1760 （宽）mm *1850 （高）mm医疗舱布局人性化、多功能设计，布局合理，便于操作。舱内通道长排助手/家属座椅与担架床之间的自由通道距离300mm内部照明系统医疗舱照明灯，医疗区上方照明度2300LUX治疗台上方，转向检查治疗灯隔断带窗隔墙将驾驶室和医疗舱分开，可视窗方便前后观测储物柜采用航空高分子材料一次模压成型，无缝设计、防震、防水、阻燃、耐腐 蚀、易清洁消毒；外型边缘均为圆角设计，安全人性；柜门可视，便于观 测和取放物品有
8、多个储物柜、设备柜，储物空间充裕，可储存各类急救设备及药品：舱顶左侧上方为整体式多用途治疗柜（柜门万向定位，便于单手取放物品）； 配锁2个舱内左侧整体式治疗台及医药设备储藏柜（可存放药品、创伤包、麻醉包、 铲式担架或脊椎固定板及一次性医疗卫生用品等）舱内右前部氧气储藏柜（柜门可视，方便医护人员观测）；空调系统医疗舱和驾驶室独立空调循环系统，换气不交叉 加强式暖风供应系统设备固定系统舱顶嵌入式输液导轨，输液挂钩可固定在导轨任意位置自动上（下）车担架床固定装置多功能支架，可放置多个车载医疗设备氧气瓶固定架（右侧前部）座椅与担架医疗舱高靠背医生座椅长排三人位助手/家属座椅（下部储藏柜可放置铲式担架、
9、急救包等）自动上（下）车担架床1个（国产）污物容器设置污物容器（家属座椅前）消毒装置壁挂式紫外线消毒灯4、 警示照明系统1车厢前顶蓝色长排爆闪旋转警灯2车顶警笛1个（带空气号）3车厢后顶转角蓝色爆闪旋转警灯4车顶两侧及后部9个蓝LED爆闪警灯5车厢后部强效照明射灯1个，方便夜间操作6车身贴有强效荧光反射带，并可根据用户要求进行外饰设计。车体的字体标示，由供方 负责制作粘贴。5、气体（氧气/吸引）系统氧气系统2个10升氧气瓶及不锈钢制固定架，安装于氧气控制柜内，内置套管内管路，便 于维修与更换氧气切换装置，可满足5秒内快速完成2瓶氧气的切换，保障持续供氧氧气终端2个，气动用/呼吸用氧：压力为40
10、0KPa,流量三40升/分刻度式流量控制器1个（产地：英国OXYF1681）,可在摇晃、震动的环境中精 确控制氧气流量，避免造成二次伤害，流量015升/分（可调）呼吸机插咀1个，通用性强，安全可靠。吸引系统壁挂、便携式电动吸引器（挪威Laerdal780000）,最大负压500毫米汞柱，容量1升。（内 置蓄电池，体积小巧、轻便，操作简单，方便携带下车以供家庭、野外现场使用，并适用于 室外雨淋状态。具有自检功能，过滤失效自动报警。产品符合欧洲救护车标准，经过跌落和 撞击实验，获得挪威国家优秀设计奖）壁挂便携式电动吸引器充电、固定装置（挪威Laerdal782200）。可利用汽车电源（12V）为
11、其供电、充电6、安全、通讯设施1座位安全带：医生座椅（配安全带）、右侧长排助手/家属座椅（3人坐，配安全带）2担架约束带3设备固定带4医用PVC地板，符合手术室标准，防火、耐腐蚀、易清洁消毒5全方位安全扶手（侧门、后门和医疗舱舱顶，确保安全性）6灭火器2个7驾驶室与医疗舱隔断及前后对讲系统8医疗舱加装排风装置9倒车雷达系统编 号贮罐区名称具体位置所处环境功 能区1工业区2农业区3商业区4居民区5行政办公区6交通枢纽区 7科技文化区 8水源保护区 9文物保护区贮罐区面积2 m有无防护堤1有 2无防护堤所围面积2 m贮罐个数罐间最小距离m贮罐序号贮罐名称贮罐形状1立式圆筒罐 2卧式圆筒罐 3球形罐
12、贮罐形式1固定顶罐 2浮顶罐贮罐安装形式1地上 2地下 3半地下贮罐材质公称直径m容积3 m贮存物质名称物质状态1液态 2气态 3液、气共存日常最大贮存量m3设计压力MPa实际工作压力MPa设计温度实际工作温度设计使用年限年投产时间进料方式1管道 2铁路槽车 3槽车出料方式1管道 2铁路槽车 3槽车进料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力MPa出料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力MPa填表人:联系电话：填表日期:编 号库区名称具体位置所处环境功 能区1工业区 2农业区 3商业区 4居民区 5行政办公区6交通枢纽区 7科技文化区 8水源保护区 9文物保护区库区占地面积m2库房个数库房序号
13、库房名称库房形式1单层 2多层层数:库房结构1混凝土结构 2砖木结构 3木质简易库房4其他：设计使用年限年竣工时间占地面积2 m有无防火墙1有 2无库房储存物品种类数量民用爆破器材起爆器材t工业炸药t爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t易燃液体闪点28t28W 闪点60t可燃气体爆炸下限V10%t爆炸下限210%t毒性物质剧毒品kg有毒品kg有害品t填表人:联系电话:填表日期:单元名称固定资产总值万元具体位置所处环境功 能区1工业区2农业区3商业区4居民区5行政办公区6交通枢纽区 7科技文化区 8水源保护区 9文物保护区占地面积2 m正常当班人数人物质名称单元内危险物质量现存物质总量 (t)工艺
14、过程中的物质量 (t)存储的物质量 (t)废弃物质量 (t)12345678910填表人：联系电话:填表日期:管道名称管道编号管道类别公称直径mm材质壁 厚mm管道长度m工作压力MPa强度试验压力MPa严密性试验压力MPa输送介质工作温度投用日期敷设方式1架空 2埋地防腐方式1阴极保护 2无阴极保护绝热方式1绝热措施 2无绝热措施设计规范设计单位安装规范安装单位管道图号管道经过地区（厂区）与管道相联的调压站（箱）数量填表人：联系电话:填表日期:锅炉型号锅炉名称编 号具体位置制造厂名制造日期安装完工日期投入使用日期设计工作压力MPa许可使用压力MPa额定供热量或额定出力KCal/ht/h介质出口
15、温度水处理方法锅炉用途备注（移装、检 修、改造、事故 记录）填表人：联系电话:填表日期:压力容器基本特征表名 称编 号注册编号使用证编号类 别设计单位投用年月使用单位制造单位制造年月出厂编号材料筒体封头内衬内径mm操作条件设计压力MPa安全件是否有安全阀壁厚mm最高工作压力/MPa是否有爆破片高（长）mm设计温度/ 是否有紧急切断阀容积3 m介质/是否有压力表有、无保温、绝热是否有液面计状 况 等 级定 期 检 验 情 况备 注注：1.换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。2.两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。填表人:联系电话:填表日期:金属非金属地下矿山基
16、本特征表矿井名称详细地址邮政编码主要负责人联系电话上级法人单位建矿日期设计能力万t/年实际能力万t/年开采矿种可采储量万t固定资产万元年利润万元经济类型1国有2集体3私营4其它从业人数开拓方式1立井2斜井3平恫4混合5斜坡道通风方式1中央并列2分区式3对角式4其它提升方式1罐笼2箕斗井3串车4皮带5其它供电方式1两回路2双电源3其它同时生产的中段数准备生产的中段数同时生产的采场数井下同时作业人数矿井总进风量mVmin矿井有效风量率最大涌水量m3/h矿井最大综合排水量m3/h是否是以下类型的矿井 （可多选）1瓦斯矿井2煤系硫铁矿井 3其它与煤共生的矿藏开采4放射性的矿山5有自燃发火危险的矿井6高
17、硫矿7矿尘有爆炸性井下固定敷设的 高压电缆型号竖井或倾角在45度及其以上的井巷水平巷道或倾角在45度以下的井巷内地面爆炸材料储存情况库房数：炸药：t雷管：万发井下爆炸材料储存情况丽室数：炸药：t雷管：万发矿井 有无 下列 水文 地质 资料1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况；1有2无2历年最高洪水位，洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；1有2无3矿区内小矿井、老井、老采空区；1有2无4矿区内的钻孔和封孔质量；1有2无5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；1有2无6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。1有2无是否是水文地质条件复杂的矿井
18、1是2否矿体顶底板含水层情况1无2孔隙含水层3裂隙含水层4岩溶含水层矿体顶底板有无承压含水层1有承压含水层2无承压含水层矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁1是2否冲击地压（岩爆）危害1无冲击地压2弱冲击地压3强冲击地压矿区内影响生产与安全的断层数目巷道围岩的稳定性1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等井下柴油设备数量井下油压设备数量井下各种油类的存放地 点及最大存放量油类名称和存放地点数量（kg）带式输送机数量（部）： 有哪些防火措施（选择打7）: 1滚筒驱动带式输送机使用 阻燃输送带2液力偶合器使用不燃性传动介
19、质3输送机的机头前后两端20m范围内 使用不燃性材料支护4配备灭火器材5设驱动滚筒防滑保护、堆煤保护、防跑偏装 置6设温度保护、烟雾保护7其它措施（写出措施名称）。地面消防水池容量3 m井下消防水管长度m井下有何种有害气体大量涌出矿井有无未熄灭的火区1有2无矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域1有2无是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采1是2否矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响1是2否近5年内伤亡事故起数：轻伤人数：重伤人数：死亡人数：建矿以来曾发生重大事 故（指造成3人以上死亡 或全矿或部分区域停产）水灾火灾大面积冒顶坠罐或跑车其它（注明事故类型）：主扇型号数量局扇型号数量主排水泵型号数量探放水设备型号数量绞车提升设备型号数量人员数高级：中级：初级：电工人数绞车司机人数放炮员人数采矿方法影响矿井安全生产的主要问题说明：（不少于三条内容）备注：