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1、生产经营营单位基基本情况况表法人单位位名称单位代码码-填报单位位名称（盖盖章）通讯地址址邮政编码码填报单位位负责人人姓名电 话经济类型型1 国有有经济 2 集集体经济济 3 私营经经济 44 有限限责任公公司5 联营营经济 6 股股份合作作 7 外商投投资 88 港澳澳台投资资9 其它它经济所在行业业A 农、林林、牧、渔渔业B 采掘掘业C 制造造业D 电力力、煤气气及水的的生成和和供应业业E 建筑筑业F 地质质勘查业业、水利利管理业业G 交通通运输仓仓储业及及邮电通通信业H 批发发和零售售贸易、餐餐饮业I 金融融保险业业J 房地地产业K 社会会服务业业L 卫生生、体育育和社会会福利业业M 教育
2、育文化艺艺术及广广电业N 科学学研究和和综合技技术服务务业O 国家家机关政政党机关关和社会会团体P 其它它行业成立时间间占地面积积m2行业管理理部门职工总数数人固定资产产总值万元年总收入入万元年利润万元主要产品品填表人：联系电电话：填填表日期期：贮罐区（贮贮罐）基基本特征征表编 号贮罐区名名称具体位置置所处环境境功能区区1 工业业区 22 农业业区 33 商业业区 44居民区区 5 行政办办公区 66 交通通枢纽区区 7 科科技文化化区 88 水源源保护区区 9 文物保保护区贮罐区面面积m2有无防护护堤1 有 2 无无防护堤所所围面积积m2贮罐个数数罐间最小小距离m贮罐序号号贮罐名称称贮罐贮罐
3、形状状1 立式式圆筒罐罐 2 卧式圆圆筒罐 3 球球形罐贮罐形式式1 固定定顶罐 2 浮浮顶罐安装形式式1 地上上 2 地下 3 半半地下贮罐材质质公称直径径m容积m3贮存物质质名称物质状态态1 液态态 2 气气态 3 液、气气共存日常最大大贮存量量m3设计压力力MPa实际工作作压力MPa设计温度度实际工作作温度设计使用用年限年投产时间间进料方式式1 管道道 2 铁路槽槽车 33 槽车车出料方式式1 管道道 2 铁路槽槽车 33 槽车车进料管道道直径mm设计压力力MPa实际工作作压力MPa出料管道道直径mm设计压力力MPa实际工作作压力MPa填表人：联系电电话：填填表日期期：库区（库库）基本本
4、特征表表编 号库区名称称具体位置置所处环境境功能区区1 工业业区 22 农业业区 33 商业业区 44居民区区 5 行政办办公区 66 交通通枢纽区区 7 科科技文化化区 88 水源源保护区区 9 文物保保护区库区占地地面积m2库房个数数库房序号号库房名称称库房形式式1 单层层 2 多层 层数数：库房结构构1 混凝凝土结构构 2 砖木结结构 33 木质质简易库库房4 其他他：设计使用用年限年竣工时间间占地面积积m2有无防火火墙1 有 2 无无库房储存存物品种种类数量民用爆破破器材起爆器材材t工业炸药药t爆炸危险险原材料料t烟火剂、烟烟花爆竹竹t易燃液体体闪点228t28闪点60t可燃气体体爆炸
5、下限限100%t爆炸下限限10%t毒性物质质剧毒品kg有毒品kg有害品t填表人：联系电电话：填填表日期期：生产场所所基本特特征表单元名称称固定资产产总值万元具体位置置所处环境境功能区区1 工业业区 22 农业业区 33 商业业区 44居民区区 5 行政办办公区 66 交通通枢纽区区 7 科科技文化化区 88 水源源保护区区 9 文物保保护区占地面积积m2正常当班班人数人物质名称称单 元元 内内 危危 险险 物物 质质 量量现存物质质总量(t)工艺过程程中的物物质量(t)存储的物物质量(t)废弃物质质量(tt)12345678910填表人：联系电电话：填填表日期期：压力管道道基本特特征表管道名称
6、称管道编号号管道类别别公称直径径mm材 质质壁 厚mm管道长度度m工作压力力MPa强度试验验压力MPa严密性试试验压力力MPa输送介质质工作温度度投用日期期敷设方式式1 架空空 2 埋地防腐方式式1 阴极极保护 2 无无阴极保保护绝热方式式1 绝热热措施 2无绝绝热措施施设计规范范设计单位位安装规范范安装单位位管道图号号管道经过过地区（厂厂区）与管道相相联的调调压站（箱箱）数量量填表人：联系电电话：填填表日期期：锅炉基本本特征表表锅炉型号号锅炉名称称编 号具体位置置制造厂名名制造日期期安装完工工日期投入使用用日期设计工作作压力MPa许可使用用压力MPa额定供热热量或额定出出力KCall/ht/
7、h介质出口口温度水处理方方法锅炉用途途备注（移移装、检检修、改改造、事事故记录录）填表人：联系电电话：填填表日期期：压力容器器基本特特征表名 称编 号注册编号号使用证编编号类 别设计单位位投用年月月使用单位位制造单位位制造年月月出厂编号号材料筒体封头内衬内径mm操作条件件设计压力力 / MPPa安全件是否有安安全阀壁厚mm最高工作作压力 / MPPa是否有爆爆破片高（长）mm设计温度度 / 是否有紧紧急切断断阀容积m3介质 / 是否有压压力表有、无保保温、绝绝热是否有液液面计状况等级级定期检验验情况备注注: 11. 换换热器的的换热面面积填写写在压力力容器规规格的容容积一栏栏内。2. 两两个压
8、力力腔的压压力容器器的操作作条件分分别填写写在斜线线前后并并加以说说明。填表人：联系电电话：填填表日期期：金属非金金属地下下矿山基基本特征征表矿井名称称详细地址址邮政编码码主要负责责人联系电话话上级法人人单位建矿日期期设计能力力万t/年年实际能力力万t/年年开采矿种种可采储量量万t固定资产产万元年利润万元经济类型型1国有2集体体3私私营44其它从业人数数开拓方式式1立井2斜井井3平平峒44混合5斜坡坡道通风方式式1中央并并列22分区式式3对对角式4其它它提升方式式1罐笼2箕斗斗井33串车4皮带带5其其它供电方式式1两回路路2双双电源3其它它同时生产产的中段段数准备生产产的中段段数同时生产产的采
9、场场数井下同时时作业人人数矿井总进进风量m3/mmin矿井有效效风量率率矿井最大大涌水量量m3/hh矿井最大大综合排排水量m3/hh是否是以以下类型型的矿井井（可多选选）1瓦斯矿矿井22煤系硫硫铁矿井井33其它与与煤共生生的矿藏藏开采4 放射射性的矿矿山55有自燃燃发火危危险的矿矿井6高高硫矿7矿尘有有爆炸性性井下固定定敷设的的高压电电缆型号号竖井或倾倾角在445度及及其以上上的井巷巷水平巷道道或倾角角在455度以下下的井巷巷内地面爆炸炸材料储储存情况况库房数：炸药：t雷管：万发发井下爆炸炸材料储储存情况况峒室数：炸药：t雷管：万发发矿井有无无下列水水文地质质资料1矿区及及其附近近地表水水流系
10、统统和汇水水面积、疏疏水能力力、水利利工程等等情况；1有22无2历年最最高洪水水位,洪洪水量地地面水体体、各含含水层及及井下水水的动态态；1有22无3矿区内内小矿井井、老井井、老采采空区；1有22无4矿区内内的钻孔孔和封孔孔质量；1有22无5现有生生产井中中的积水水区、含含水层、岩岩溶带、地地质构造造等详细细情况；1有22无6矿井水水与地下下水、地地表水和和大气降降雨的水水力联系系。1有22无是否是水水文地质质条件复复杂的矿矿井1是22否矿体顶底底板含水水层情况况1无22孔隙含含水层3裂隙隙含水层层4岩岩溶含水水层矿体顶底底板有无无承压含含水层1有承压压含水层层2无无承压含含水层矿井开采采是否
11、受受地表水水体或洪洪水的威威胁1是22否冲击地压压（岩爆爆）危害害1无冲击击地压2弱冲冲击地压压3强强冲击地地压矿区内影影响生产产与安全全的断层层数目巷道围岩岩的稳定定性1围岩为为比较稳稳定的坚坚硬砂岩岩或石灰灰岩等2围岩为为中等稳稳定的砂砂岩、砂砂页岩或或较坚硬硬页岩等等3围岩为为不稳定定的煤、泥泥质页岩岩、炭质质页岩等等井下柴油油设备数数量井下油压压设备数数量井下各种种油类的的存放地地点及最最大存放放量油类名称称和存放放地点数量（kkg）带式输送送机数量量（部）：有哪些些防火措措施（选选择打）：11滚筒驱驱动带式式输送机机使用阻阻燃输送送带22液力偶偶合器使使用不燃燃性传动动介质3输送送机
12、的机机头前后后两端220m范范围内使使用不燃燃性材料料支护4配备备灭火器器材55设驱动动滚筒防防滑保护护、堆煤煤保护、防防跑偏装装置66设温度度保护、烟烟雾保护护7其其它措施施（写出出措施名名称）。地面消防防水池容容量m3井下消防防水管长长度m井下有何何种有害害气体大大量涌出出矿井有无无未熄灭灭的火区区1有22无矿区内有有无威胁胁矿井安安全生产产的塌陷陷区或有有塌陷危危险的区区域1有22无是否是在在建筑物物下、水水体下或或铁路下下开采1是22否矿井安全全是否受受其它小小矿乱采采乱掘的的影响1是22否近5年内内伤亡事事故起数：轻伤伤人数：重重伤人数数：死亡人人数：建矿以来来曾发生生重大事事故（指
13、指造成33人以上上死亡或或全矿或或部分区区域停产产）水灾火灾大面积冒冒顶坠罐或跑跑车其它（注注明事故故类型）：主扇型号号数量局扇型号号数量主排水泵泵型号数量探放水设设备型号号数量绞车提升升设备型型号数量技术人员员数高级：中级：初初级：电工人数数绞车司机机人数放炮员人人数采矿方法法影响矿井井安全生生产的主主要问题题说明：(不少少于三条条内容)备注：填表人：联系电电话：填填表日期期：尾矿库基基本特征征表企业名称称主要负责责人详细地址址联系电话话上级主管管邮政编码码建厂日期期从业人数数经济类型型矿种种固定资产产万元年利润万元尾矿库名名称地理位置置尾矿库型型式1山谷型型2傍傍山型3河谷谷型44平底型型
14、5其其它(写写出名称称)尾矿库等等别1一等2二等3三等4四等等5五五等全库容万m3坝高m设计总库库容万m3设计总坝坝高m坝长m最小干滩滩长度m沉积干滩滩平均坡坡度尾矿库危危害程度度分类1、一一类尾矿矿设施：一旦发发生最大大程度的的溃坝事事故，殃殃及居民民区或重重要建（构构）筑物物等，可可能造成成死亡550人以以上或经经济损失失10000万元元以上的的；2、二二类尾矿矿设施：一旦发发生最大大程度的的溃坝事事故，殃殃及居民民区或重重要建（构构）筑物物等，可可能造成成死亡110人以以上至550人以以下或经经济损失失1000万元以以上至110000万元以以下的；3、三三类尾矿矿设施：一旦发发生最大大程
15、度的的溃坝事事故，殃殃及居民民区或重重要建（构构）筑物物等，可可能造成成死亡110人以以下或经经济损失失1000万元以以下的。尾矿库安安全度分分类1危库2险库库3病病库44正常库库如果尾矿矿库失事事是否会会使下游游重要城城镇、工工矿企业业、重要要铁路干干线遭受受严重灾灾害坝址区地地震基本烈度度库区有无无滑坡体体库区有无无产生泥泥石流的的条件库区是否否处于岩岩溶或裂裂隙发育育地区库区有无无滥伐、滥滥垦、滥滥牧现象象初期坝坝型1透水坝坝2不不透水坝坝1土坝2堆石石坝33卵石坝坝4混混合料坝坝5砌砌石坝6混凝凝土坝坝高m坝长m堆坝方法法1上游式式2下下游式3中线线式44其他堆高m尾矿分级级设备型型号
16、数量汇水面积积km2尾矿库防防洪标准准（洪水水重现期期）初期年中、后期期年尾矿坝安安全超高高尾矿库调调洪库容容万m3排洪系统统的型式式1井管管式22井洞洞式33槽管管式44槽洞洞式55溢洪道道尾矿粒度度dcppmm尾矿比重重t/m33尾矿坝的的观测项项目1坝体水水平位移移2坝坝体沉降降3坝坝体固结结4坝坝体孔隙隙水压力力5坝坝体浸润润线66坝基扬扬压力7绕坝坝渗流8渗流流量99渗流水水水质10其它（写出具具体项目目名称）尾矿库的的尾矿浓浓缩分级级、放矿矿筑坝、回回水排水水、防汛汛渡汛、抗抗震等工工作概述述如果是危危库、险险库或病病库,对对危险情情况作出出概述尾矿库曾曾出现的的问题及及采取的的解
17、决办办法备注填表人：联系电电话：填填表日期期：重大危险险源周边边环境基基本情况况表危险源周边环境情况周边地区情况单位类型型数量（个个）单位名称称人数与危险源源最近距距离住宅区生产单位位机关团体体公共场所所交通要道道其它周边环境对危险源的影响类型数量（个个）简 要要 说说 明明火源输配电装装置其它填表人：联系电电话：填填表日期期：救护车标标准配置置及技术术参数（样样稿）1、 车辆主要要参数指指标车型单位参数ZQZ550311XJHH 中中汽牌(中汽商商用汽车车有限公公司)长轴车身型式式半长头承承载式驱动方式式后轮驱动动发动机直列四缸缸柴油机机（Noorthh/Soouthh Coonfiigur
18、ratiion)方向盘位位置左置发动机型号DURAATORRQ4DD2433H形式四缸高压压共轨增增压中冷冷柴油排量ml24022燃料供应应方式高压共轨轨标定功率率 KW/hhp103/1400最大扭矩矩/转速速Nm/rpmm31017550-220000变速器手动手动6档档变速器器离合器类类型膜簧离合合器外部尺寸长*宽*高mm56800*20000*25990轴距37500整车参数总质量35000整备质量量18500(TBBD)最小离地地间隙mm195最高车速速km/hh145燃油经济济性燃油箱容容积L8060 kkph 等速油油耗 L/1000kmm9.290 kkph 等速油油耗8.7制
19、动制动型式式四轮碟刹刹排放水平平欧IIII悬挂前迈弗逊前前悬后Hutcchkiiss后后悬前轮胎压压kPa475kkPa后轮胎压压kPa2、 供电系统统1智能化电电源控制制系统，分分级保护护，自动动告警2智能逆变变电源，可可供2220 VV、122V 电电源4外接市电电（2220V）充充电系统统（配44M外接接充电线线）5漏电保护护系统，20毫安6舱顶左右右两侧长长条照明明灯7舱顶射灯灯，四个个，后部部照明射射灯3、 医疗舱尺寸31000（长）mmm *17660（宽宽）mmm *118500（高）mmm医疗舱布布局人性化、多多功能设设计，布布局合理理，便于于操作。舱内通道道长排助手手/家属座
20、座椅与担担架床之之间的自自由通道道距离3000mm内部照明明系统医疗舱照照明灯，医医疗区上上方照明明度3000Luxx治疗台上上方，转转向检查查治疗灯灯隔断带窗隔墙墙将驾驶驶室和医医疗舱分分开，可可视窗方方便前后后观测储物柜采用航空空高分子子材料一一次模压压成型，无无缝设计计、防震震、防水水、阻燃燃、耐腐腐蚀、易易清洁消消毒；外外型边缘缘均为圆圆角设计计，安全全人性；柜门可可视，便便于观测测和取放放物品有多个储储物柜、设设备柜，储储物空间间充裕，可可储存各各类急救救设备及及药品：舱顶左侧侧上方为为整体式式多用途途治疗柜柜（柜门门万向定定位，便便于单手手取放物物品）；配锁22个舱内左侧侧整体式式
21、治疗台台及医药药设备储储藏柜（可可存放药药品、创创伤包、麻麻醉包、铲铲式担架架或脊椎椎固定板板及一次次性医疗疗卫生用用品等）舱内右前前部氧气气储藏柜柜（柜门门可视，方方便医护护人员观观测）；空调系统统医疗舱和和驾驶室室独立空空调循环环系统，换换气不交交叉加强式暖暖风供应应系统设备固定定系统舱顶嵌入入式输液液导轨，输输液挂钩钩可固定定在导轨轨任意位位置自动上（下下）车担担架床固固定装置置多功能支支架，可可放置多多个车载载医疗设设备氧气瓶固固定架（右右侧前部部）座椅与担担架医疗舱高高靠背医医生座椅椅长排三人人位助手手/家属属座椅（下下部储藏藏柜可放放置铲式式担架、急急救包等等）自动上（下下）车担担
22、架床11个（国国产）污物容器器设置污物物容器（家属座椅前）消毒装置置壁挂式紫紫外线消消毒灯4、 警示照明明系统1车厢前顶顶蓝色长长排爆闪闪旋转警警灯2车顶警笛笛1个（带带空气号号）3车厢后顶顶转角蓝蓝色爆闪闪旋转警警灯4车顶两侧侧及后部部9个蓝LEED爆闪闪警灯5车厢后部部强效照照明射灯灯1个，方方便夜间间操作6车身贴有有强效荧荧光反射射带，并并可根据据用户要要求进行行外饰设设计。车车体的字字体标示示，由供供方负责责制作粘粘贴。5、气体体（氧气气/吸引）系系统氧气系统统2个100升氧气气瓶及不不锈钢制制固定架架，安装装于氧气气控制柜柜内，内内置套管管内管路路，便于于维修与与更换氧气切换换装置，
23、可可满足55秒内快快速完成成2瓶氧气气的切换换，保障障持续供供氧氧气终端端2个，气动用/呼吸用氧：压力为400KPa，流量40升/分刻度式流流量控制制器1个（产产地：英英国OXXYF16881），可可在摇晃晃、震动动的环境境中精确确控制氧氧气流量量，避免免造成二二次伤害害，流量量0115升/分（可可调）呼吸机插插咀1个，通通用性强强，安全全可靠。吸引系统统壁挂、便便携式电电动吸引引器（挪挪威Laaerddal78000000），最大大负压5500毫毫米汞柱柱，容量量1升。（内内置蓄电电池，体体积小巧巧、轻便便，操作作简单，方方便携带带下车以以供家庭庭、野外外现场使使用，并并适用于于室外雨雨淋状
24、态态。具有有自检功功能，过过滤失效效自动报报警。产产品符合合欧洲救救护车标标准，经经过跌落落和撞击击实验，获获得挪威威国家优优秀设计计奖）壁挂便携携式电动动吸引器器充电、固固定装置置（挪威威Laeerdaal77822200）。可利利用汽车车电源（12V）为其供电、充电6、 安全、通通讯设施施1座位安全全带：医医生座椅椅（配安安全带）、右右侧长排排助手/家属座座椅（33人坐，配配安全带带）2担架约束束带3设备固定定带4医用PVVC地板板，符合合手术室室标准，防防火、耐耐腐蚀、易易清洁消消毒5全方位安安全扶手手（侧门门、后门门和医疗疗舱舱顶顶，确保保安全性性）6灭火器22个7驾驶室与与医疗舱舱隔断及及前后对对讲系统统8医疗舱加加装排风风装置9倒车雷达达系统