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1、病历封存、启封程序(总2页)-FENGHAI.-(YICAI)-Company Onel 本贡仅作为文档封面使用请直接删除 病历启封笔录启封病历名称：XX医院XX（患者姓名）的住院病历（住院号 XXX）启封时间：XXXX年 X月 X日启封地点：XX医院病案室启封参加 人医方：XX,男，XX岁，XX医院医务处干部。患方：XX,男，XX 岁，XX厂职工，家住XX市XX街XX号，联系电话：XXXXXXX,系 患者丈夫。见证人：XX,男，XX岁，XX厂职工，家住 XX市 XX街 XX 号，联系电话：XXXXXXXXX,男，XX岁，XX厂职工，家住XX市 XX街 XX号，联系电话：XXXXXXX启封过程
2、：1.医方代表XXX从 XX医院病案室X X处取出封存好的装有病历的信封，交山患方代表X XX（如果患方不到场，交山见证人）查验，参加启封人员确认：封存信封完好无 损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双 方所留。2医方代表XX用剪刀（或直接手撕）剪开该信封，取出病历并查 验。之后交由患方代表 XX查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共 XX页，另有化验单 XX页，页码连续，病历组成文件完整，没 有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；与封存时的 病历完全一致，系封存件。3将启封病历交XX医学会鉴定专家组（或XX人 民法院XX法官
3、）。本启封记录一式三份，医患双方各保留一份，医学会（法 院）一份。医方代表签字患方代表签字见证人签字XXXXXXXXX,XXX医学会（法院）接收病历签字XXX（接收人）时间：XXXX年XX 月XXS,地点：XXXX 封存病历名称：XX医院 XX（患者姓名）的住院 病历（住院号XXX）封存时间：XXXX年 X月 X日封存地点：XX医院病 案室封存参加人医方：XX,男，XX岁，XX医院医务处干部。患方：XX,男，XX岁，XX厂职工，家住 XX市 XX街 XX号，联系电话：XXXXXXX,系患者丈夫。见证人：XX,男，XX岁，XX厂职工，家 住XX市 XX街 XX号，联系电话：XXXXXXXXX,男
4、，XX岁，X X 厂职工，家住 XX市 XX街 XX号，联系电话：XXXXXXX封存期限：XX天（周、月、年）封存过程：1.病历已经归档，医方代表 XX从病案室取 出患者 XX的住院病历（住院号XXX）,该病历交山患方代表 XX查验，双 方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共XX页，另有化验单 XX页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也 没有发现明显涂改、伪造现象；（如果是现场打印的病历，还应当描述病历打 印的过程）2客观病历患方已经复印；3医方代表XX取出事先准备好的印有 XX医院字样的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘 贴信封口，双
5、方共同等待20分钟后，胶水挥干，医方 XX和患方 XX先后在信 封封口接缝处签字，并再用透明胶条封贴；4封存好的装有病历的信封交山 XX医院 XX保管，保管于 XX医院的病案室。封存约定事项：（1）在封存期 内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可 以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）逾期患方 不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医 方可以单独启封病历。特别说明：山于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结 束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求立即封 存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；
6、有关的医疗文件上级医师还没有审 批。（如果病历封存是在科室内，医师对患者的抢救刚刚结束所进行的封存，需要做此说明）本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。医方代表签字患 方代表签字见证人签字XXXXXXXXX,XXX 病历封存笔录 封存病历名称：XX医院 XX（患者姓名）的住院病历（住院号XXX）封存时间：X X X X年X月 X日 封存地点：XX医院病案室 封存参加人 医方：XX,男，XX岁，XX医院医务处干部。患方：XX,男，XX岁，XX厂职工，家住 XX市XX街XX号，联系电 话：X X X X X X X,系患者丈夫。见证人：XX,男，XX岁，XX厂职工，家住 XX市 XX街 XX号，
7、联系电 话：X X X X X X X XX,男，XX岁，XX厂职工，家住XX市 XX街 XX号，联系电话：XX X X X X X 住院号启封时间年月日启封地点医院病案室启封参加人医方男岁医院医务处干部患方男岁厂职工家住市街号联系电话系患者丈夫见证人男岁厂职工家住市街号联系电话男岁厂职工家住市街号联系电话启封过程医方代表从医院病案室损信封接缝处签名完整无损无移位错位签名盖章均为封存时医患双方所留医方代表用剪刀或直接手撕剪开该信封取出病历并查验之后交由患方代表查验双方共同确认病历已经用缝线打孔装订病历完整共页另有化验单页页码连续病历病历交医学会鉴定专家组或人民法院法官本启封记录一式三份医患双方
8、各保留一份医学会法院一份医方代表签字患方代表签字见证人签字医学会法院接收病历签字接收人时间年月地点封存病历名称医院患者姓名的住院病历住院号封封存期限：XX天（周、月、年）封存过程：1 病历已经归档，医方代表XX从病案室取岀患者 XX的住院病历（住院号 X XX）,该病历交山患方代表XX查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔 装订，病历完整，共XX页，另有化验单XX页，页码连续，病历组成文件完 整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；（如 果是现场打印的病历，还应当描述病历打印的过程）2.客观病历患方已经复印；3.医方代表 XX取出事先准备好的印有 XX医院字样的10号大
9、信封，在患方 参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待20分钟后，胶水挥干，医方 XX和患方 XX先后在信封封口接缝处签字，并再用透明胶条 封贴；4.封存好的装有病历的信封交山 X X医院 X X保管，保管于 X X医院的病案 室。封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担 病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同 提前启封病历；（3）逾期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动 放弃共同启封病历的权利，医方可以单独启封病历。特别说明：山于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的 医师还来不及补记抢
10、救记录，但是患方坚决要求立即封存病历，因此，封存病 历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。（如果病历封存是 在科室内，医师对患者的抢救刚刚结束所进行的封存，需要做此说明）本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。医方代表签字 患方代表签字 见证人签字 XXX XXX XXX,XXX 住院号启封时间年月日启封地点医院病案室启封参加人医方男岁医院医务处干部患方男岁厂职工家住市街号联系电话系患者丈夫见证人男岁厂职工家住市街号联系电话男岁厂职工家住市街号联系电话启封过程医方代表从医院病案室损信封接缝处签名完整无损无移位错位签名盖章均为封存时医患双方所留医方代表用剪刀或直接手撕剪开该信封取出病历并查验之后交由患方代表查验双方共同确认病历已经用缝线打孔装订病历完整共页另有化验单页页码连续病历病历交医学会鉴定专家组或人民法院法官本启封记录一式三份医患双方各保留一份医学会法院一份医方代表签字患方代表签字见证人签字医学会法院接收病历签字接收人时间年月地点封存病历名称医院患者姓名的住院病历住院号封