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1、 单位名称 所有制性质 有限公司 联系电话 职工姓名 身份证号码 家庭住址 劳动合同 起止时间 本单位 工作年限 本单位工作 起始日期 解除终止劳动合同原因、依据劳动合同法 第三十六条规定解除劳动合同 关系。缴纳社会保险情况 有关情况说明 1、养老保险费 从 年 月缴纳到 年 月 2、医疗保险费 从 年 月缴纳到 年 月 3、失业保险费 从 年 月缴纳到 年 月 4、工伤保险费 从 年 月缴纳到 年 月 5、生育保险费 经济补偿金发放情况 从 年 月缴纳到 年 月 作起始日期解除终止劳动合同原因依据劳动合同法第三十六条规定解除劳动合同关系缴纳社会保险情况有关情况说明养老保险费从年月缴纳到年月医
2、疗保险费从年月缴纳到年月失业保险费从年月缴纳到年月工伤保险费从年月缴纳到法人盖章及法定代表人签章书年月日职工本人意见本人于年月日自愿离职因本人原因一直未办理离职手续今特申请办理离职手续手写本人签字签字摁手印年月日劳动保障部门备案签章年月日注本表一式四份内容不得涂改用人单位意经备案的合同书工资、生活费发放情况 从 年 月发放到 年 月 备注 用人单位意见 法人盖章及法定代表人签章书 年 月 日 职工本人意见:本人于 2012 年 8 月 XX 日自愿离职，因本人原因一直未办理 离职手续，今特申请办理离职手续。（手写）本人签字（签字摁手印）年 月 日 劳动保障部门备案签章 年月日 注 1、本表一式
3、四份，内容不得涂改 2、“用人单位意见”和“职工本人意见”栏内必须有一方提出解除或终止意 向。3、解除（终止）后七日内到仲裁部门办理备案 作起始日期解除终止劳动合同原因依据劳动合同法第三十六条规定解除劳动合同关系缴纳社会保险情况有关情况说明养老保险费从年月缴纳到年月医疗保险费从年月缴纳到年月失业保险费从年月缴纳到年月工伤保险费从年月缴纳到法人盖章及法定代表人签章书年月日职工本人意见本人于年月日自愿离职因本人原因一直未办理离职手续今特申请办理离职手续手写本人签字签字摁手印年月日劳动保障部门备案签章年月日注本表一式四份内容不得涂改用人单位意经备案的合同书4、办理备案时需携带经备案的合同书 作起始日期解除终止劳动合同原因依据劳动合同法第三十六条规定解除劳动合同关系缴纳社会保险情况有关情况说明养老保险费从年月缴纳到年月医疗保险费从年月缴纳到年月失业保险费从年月缴纳到年月工伤保险费从年月缴纳到法人盖章及法定代表人签章书年月日职工本人意见本人于年月日自愿离职因本人原因一直未办理离职手续今特申请办理离职手续手写本人签字签字摁手印年月日劳动保障部门备案签章年月日注本表一式四份内容不得涂改用人单位意经备案的合同书