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1、慢性病管理制度 1/4 慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。7、村医医生及卫生院坐诊医生发现
2、上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。慢性病管理制度 2/4 慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定及考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。人群和重点慢性病定期筛查掌握慢性病的患病情况建立信息档案库对人群重点慢性病分类监
3、测登记建档定期抽样调查了解慢性病发生发展趋势针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动举办慢性病防治知识讲座发放宣传材料对范管理跟踪随访详细记录建立相对稳定的患关系和责任以保证对慢性病患者的连续性服务村生及卫生院坐诊生发现上述各类慢性病时及时上报公卫组如有漏报谎报等一经查实必当严肃处理慢性病管理制度慢性病监测制度公共卫生组性呼吸系统疾病接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例定期内向公共卫生组报告公共卫生组收到报告卡审核登记后及时向县疾控中心报出卡片各种表卡填写要完整字迹要清楚不漏项凡未按要求上报者按年度考核细则的规定及慢性病管理制度 3/4 健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划，定
4、期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。3、提供健康心理和医疗咨询等服务。4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。居民健康档案管理制度 人群和重点慢性病定期筛查掌握慢性病的患病情况建立信息档案库对人群重点慢性病分类监测登记建档定期抽样调查了解慢性病发生发展趋势针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动举办慢性病防治知识讲座发放宣传材料对范管理跟踪随访详细记录建立相对
5、稳定的患关系和责任以保证对慢性病患者的连续性服务村生及卫生院坐诊生发现上述各类慢性病时及时上报公卫组如有漏报谎报等一经查实必当严肃处理慢性病管理制度慢性病监测制度公共卫生组性呼吸系统疾病接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例定期内向公共卫生组报告公共卫生组收到报告卡审核登记后及时向县疾控中心报出卡片各种表卡填写要完整字迹要清楚不漏项凡未按要求上报者按年度考核细则的规定及慢性病管理制度 4/4 1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格
6、遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。6、达到保管期限的居民健康
7、档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止自行销毁。人群和重点慢性病定期筛查掌握慢性病的患病情况建立信息档案库对人群重点慢性病分类监测登记建档定期抽样调查了解慢性病发生发展趋势针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动举办慢性病防治知识讲座发放宣传材料对范管理跟踪随访详细记录建立相对稳定的患关系和责任以保证对慢性病患者的连续性服务村生及卫生院坐诊生发现上述各类慢性病时及时上报公卫组如有漏报谎报等一经查实必当严肃处理慢性病管理制度慢性病监测制度公共卫生组性呼吸系统疾病接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例定期内向公共卫生组报告公共卫生组收到报告卡审核登记后及时向县疾控中心报出卡片各种表卡填写要完整字迹要清楚不漏项凡未按要求上报者按年度考核细则的规定及