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1、院内感染控制管理制度 一、目的 加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。二、适用范围 各临床、医技科室。三、职责 1.医院感染控制科(专职人员,下同)的主要职责:(1)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。(2)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。(3)负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。(4)对医院
2、发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。(7)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。2.临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任 领导下开展工作。其主要职责是：(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室
3、医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。(3)监督检查本科室抗感染药物使用情况。(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。(6)做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。3.医务人员在医院感染管理中应履行下列职责:(1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。(2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3)掌握医院感染诊断标准。(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时
4、报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。四、工作程序 1.医院感染散发的报告与控制 (1)当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监 控小组负责人报告，并于 24 小时内填表报告医院感染管理科。(2)科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。(3)确诊为传梁病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。各临床医技科室三职责医院感染控制科专职人员下同的主要职责根据国家和本地区卫生行政部门有关
5、医院感染管理的法规标准拟定全院医院感染控制规划工作计划组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度经批准后具体组织实施期对医院环境卫生学消毒灭菌效果进行监督监测及时汇总分析监测结果发现问制定控制措施并督导实施对医院发生的医院感染流行暴发进行调查分析提出控制措施并组织实施参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理协助拟定进行监督及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态并向全院通报临床科室建立医院感染管理小组由科主任护士长及本科兼职监控医师护士组成在科主任领导下开展工作其主要职责是负责本科室医院感染管理的 2.医院感染流行、暴发的报告与控制 (1)医院感染流行、暴发的报告 出现医院感染
6、流行趋势时，医院感染控制科应于 24 小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。经调查证实出现医院感染流行时，医院应于 24 小时内报告当地卫生行政部门。当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于 24 小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于 24 小时内上报国务院卫生行政部门。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。(2)出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：A.证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行
7、确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。B.查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。C.查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。D.制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。E.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。各临床医技科室三职责医院感染控制科专职人员下同的主要职责
8、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规标准拟定全院医院感染控制规划工作计划组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度经批准后具体组织实施期对医院环境卫生学消毒灭菌效果进行监督监测及时汇总分析监测结果发现问制定控制措施并督导实施对医院发生的医院感染流行暴发进行调查分析提出控制措施并组织实施参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理协助拟定进行监督及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态并向全院通报临床科室建立医院感染管理小组由科主任护士长及本科兼职监控医师护士组成在科主任领导下开展工作其主要职责是负责本科室医院感染管理的 精心搜集整理，因文档各种差异性，请按实际需求再行
9、修改编辑调整字体属性及大小 各临床医技科室三职责医院感染控制科专职人员下同的主要职责根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规标准拟定全院医院感染控制规划工作计划组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度经批准后具体组织实施期对医院环境卫生学消毒灭菌效果进行监督监测及时汇总分析监测结果发现问制定控制措施并督导实施对医院发生的医院感染流行暴发进行调查分析提出控制措施并组织实施参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理协助拟定进行监督及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态并向全院通报临床科室建立医院感染管理小组由科主任护士长及本科兼职监控医师护士组成在科主任领导下开展工作其主要职责是负责本科室医院感染管理的