《2022年度脱贫户和防止返贫监测户信息采集表样表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年度脱贫户和防止返贫监测户信息采集表样表.docx（20页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2022年度脱贫户和防止返贫监测户信息采集表（样表）一、基础信息（2021年度）家庭住址：*省（区、市） 市（地、州、盟）*县（市、区、旗）* 乡（镇）*村*自然村（村民小组）联系电话：156*0128A42户类型（单选）：回脱贫户脱贫不稳定户边缘易致贫,户突发严重困难户A43军烈属：区是口否基础信息（2022年度）家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇）村一自然村（村民小组）联系电话：A42户类型（单选）:脱贫户脱贫不稳定户口边缘易致贫户口突发严重困难户A43军烈属：是否二、家庭成员信息（2021年度）序号A1 姓 名性 别的1类型A4居民 身份证 （残疾人 证）号码A
2、5 与户 主关 系民族A7政治面貌A8文化程度在生况A9校状健康状况All 淑 技能A12 务工 所在 地务工时长A14 失辍 学原 因A15是否 参加城乡 居民基本 养老保险A16是否 参加城 乡居民 基本医 疗保险A17 是否 参加 大病 保险A18 是否参 加商业 补充医 疗保险19否受疗助 A是接医救公益岗位聘用月数1张 *男360106* 户主汉族群众文盲非在 校生健康普通江西2是是是是否2李男360106* 之兄汉族群众文盲非在校生健康普通江西2是是是是否护林员124 .农村电力保障B24通生产用电自然村个数油自然村表生成，如未采集自 然村表，须在此表采集）105.危房改造B25危
3、房户数（户）66 .特色产业增收B26农民专业合作组织个数（个）45B27参加农民专业合作组织脱贫户数（户）5867.乡村旅游B31经营休闲农业和乡村旅游的户数3）376I32经营休闲农业和乡村旅游的户年均收入配）352678.卫生和健康B33生产生活垃圾集中堆放点个数（个）145B34乡村医生人数II135执业（助理）医师人数19.文化建设B3 6文化（图书）室个数（个）3610.信息化建设B37通宽带户数（户）26754B38通宽带的村小学个数（个）6B39能用手机上网的户数（户）24768B40是否接入光纤宽带是发展现状（2022年度）1.收入情况B18村级集体经济收入（万元）2 .社会
4、保障B19参加城乡居民医疗保险人数（人）B20参加城镇职工基本养老保险人数（人）B21参加城乡居民基本养老保险人数（人）B22参加大病保险人数3.饮水安全B23未实现饮水安全户（户）（由自然村表生成，如未采 集自然村表，须在此表采集）4.农村电力保障B24通生产用电自然村个数由自然村表生成，如未采集自 然村表，须在此表采集）5危房改造B25危房户数（户）6 .特色产业增收B26农民专业合作组织个数（个）B27参加农民专业合作组织脱贫户数（户）B28是否有特色产业是口否B29特色产业种类B30特色产业规模（数量）B34乡村医生人数B35执业（助理）医师人数7.乡村旅游B31经营休闲农业和乡村旅游
5、的户数（户）B32经营休闲农业和乡村旅游的户年均收入（元）B36文化（图书）室个数（个）8.卫生和健康B33生产生活垃圾集中堆放点个数（个）9：文化建设10 .信息化建设B37通宽带户数（户）B38通宽带的村小学个数（个）B39能用手机上网的户数（户）B40是否接入光纤宽带三、驻村工作队情况（2021年度）序号队员姓 名帮扶（派 驻）单位 名 称职务 级别学历政治面 貌技术特长联系地址单位隶 属关系联系人电话是否第一书记是否队长驻村开始时间 （年月）驻村结束时间 （年月）1何*局科员级本科中共党 员*县县159*7684是是2徐*科员级本科中共党 员*县县156*7121否是3驻村工作队情况（
6、2022年度）序号队员姓 名帮扶（派驻）单位名称职务 级别学历政治面 貌技术特长联系地址单位隶 属关系联系人电话是否第一书记是否队 长驻村开始时间 （年月）驻村结束时 间 （年月）123四、签约医疗服务团队（2021年度）序号签约医生姓名签约医生电话所属医疗机构是否团队负责人1蒋*八一村卫生室回是口否2王*136*0918八一村卫生室口是否签约医疗服务团队（2022年度）序号签约医生姓名签约医生电话所属医疗机构是否团队负责人1口是口否2口是口否五、乡村建设（2022年度）一、基本情况B51自然村数量B52较大人口规模自然村（组）数量B53村庄类型集聚提升类、口城郊融合类、口特色保护类、口搬迁撤
7、并 类、口待定类、口基本实现城市化城镇化类、口基本无人居 住即将荒废类B54村庄地貌（单选）平原村、口丘陵村、口山 区村二、村庄规划B5 5是否编制村庄规划是口否B56是否依规实施建设口是口否三、基础设施（一）道路B57是否通硬化道路口是否B58较大人口规模自然村 （组）通硬化路的数量B59村内现有硬化道路里程数B60村内破损需修复的硬化道路里程B61村内需新建硬化道路里B62现有硬化产业路、旅游路、资数程数源路里程数B63现有破损需修复的硬化产业路、 旅游路、资源路里程数B64需新建的硬化产业路、旅 游路、资源路里程数（二）给排水B65是否通自来水是否B66是否有排水设施是否（三）能源保障B
8、67是否通生产用电是否B68是否通生活用电是口否B69使用清洁能源的户数（由户表 自动生成）（四）宽带网络B705G网络是否覆盖是口否（五）冷链物流B71是否实现快递服务到村口是口否B72是否有农产品仓储保鲜 冷链物流设施口是口否四、人居环境（一）卫生厕所B73卫生公厕数量（二）污水治理B74是否有污水处理设施覆盖是否B75是否纳入城镇污水处理 管网口是否（三）垃圾治理B76生活垃圾是否集中收集口是口否B77是否进行垃圾分类收集是否（四）村容村貌B78是否开展村庄清洁行动口是口否B79是否进行村庄绿化是否B80是否进行“三线”整治是口否B81是否对风貌统一进行管控是口否B82是否有公共照明是口
9、否五、公共服务（一）教育B83是否有小学是否B84是否有幼儿园是否（二）医疗卫生B85卫生室数量（三）养老B86是否有区域养老服务机构覆盖口是口否B87是否有村级邻里互助点 或农村幸福院口是口否B88是否有公益性墓地口是口否（四）文化体育B89是否有村级综合性文化服务中心口是口否B90是否有全民健身场地设 施口是口否（五）综合服务B91是否建有村级综合服务站点口是口否B92是否开通公交运行班线口是口否填表人（签字）：审核人（签字）：填表日期：年月日2022年度农户信息采集表一、户主信息家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道、苏木）村（社区、嘎查）A1户主姓名：A2户
10、主性别：A3户主证件类型：A4户主证件号码：A5户主民族：A6户主政治面貌：A7家庭人口数：A8农户联系电话：二、基础设施A9入户道路是否硬化口是口否A10是否通自来水是口否All自来水供水间隔时间是否低于24小时是口否A12是否饮水安全是口否A13是否使用清洁能源口是口否A14使用清洁能源的类型A15是否危房口是口否A16危房是否列入改造计划是口否AI7是否有淋浴设施是口否三、人居环境A18是否有卫生户厕口是口否A19卫生厕所类型A20卫生厕所是否能正常使用是口否A21卫生户厕是否入室口是口否A22卫生户厕是否入院是口否A23是否进行过庭院美化是口否填表人（签字）:审核人（签字）:填表日期:
11、年 月 日2022年度行政村乡村建设信息采集表一、基本情况B1自然村数量B2较大人口规模自然村（组）数量B3村庄类型口集聚提升类、城郊融合类、口特色保护类、口搬迁撤并 类、待定类；基本实现城市化城镇化类、口基本无人居住即将荒废类B4村庄地貌（单选）平原村、口丘陵村、口山 区村二、村庄规划B5是否编制村庄规划口是口否B6是否依规实施建设是口否三、基础设施（一）道路B7是否通硬化道路是否B8较大人口规模自然村（组） 通硬化路的数量B9村内现有硬化道路里程数B10村内破损需修复的硬化道路里程 数BH村内需新建硬化道路里 程数B12现有硬化产业路、旅游路、资 源路里程数B13现有破损需修复的硬化产业路
12、、 旅游路、资源路里程数B14需新建的硬化产业路、旅 游路、资源路里程数（-）给排水B15是否通自来水是口否B16是否有排水设施是口否（三）能源保障B17是否通生产用电口是口否B18是否通生活用电是否B19使用清洁能源的户数（由户表 自动生成）（四）宽带网络B205G网络是否覆盖是口否（五）冷链物流B21是否实现快递服务到村口是口否B22是否有农产品仓储保鲜 冷链物流设施口是否四、人居环境（一）卫生厕所B23卫生公厕数量（二）污水治理B24是否有污水处理设施覆盖是口否B25是否纳入城镇污水处理 管网口是口否（三）垃圾治理B26生活垃圾是否集中收集是口否B27是否进行垃圾分类收集口是口否（四）村
13、容村貌B28是否开展村庄清洁行动口是口否B29是否进行村庄绿化是口否B30是否进行“三线”整治是口否B31是否对风貌统一进行管控口是口否B32是否有公共照明口是口否五、公共服务（一）教育B33是否有小学口是口否B34是否有幼儿园口是口否（二）医疗卫生B35卫生室数量（三）养老B36是否有区域养老服务机构覆盖口是口否B37是否有村级邻里互助点 或农村幸福院口是口否B38是否有公益性墓地口是否（四）文化体育B39是否有村级综合性文化服务中心是口否B40是否有全民健身场地设口是口否填表人（签字）:审核人（签字）:填表日期:施（五）综合服务B41是否建有村级综合服务站点口是口否B42是否开通公交运行班
14、线口是口否家庭成员信息（2022年度）序号A1姓名性 别A3证件类型A4居民 身份证 （残疾人 证）号码A5 与户 主关 系的民族A7政治面貌的文化程度A9在 校生 状况健康状况All 劳动 技能A12 务 工地 点务工时长A14 失辍 学原 因A15是否 参加乡 居民基本 养老保险A16是否 参加城 乡居民 基本医 疗保险A17 是否 参加 大病 保险A18 是否参 加商业 补充医 疗保险19否受疗助 A是接医救公益岗位聘用月1张 *男360106*2李男360106* *三、大专或本科应届毕业生未就业情况（2022年度）序号A1姓名A22大专或本科应届毕业生未就业意愿1口暂无就业意愿有就业
15、意愿2口暂无就业意愿有就业意愿3暂无就业意愿有就业意愿四、收入情况（2021年度）A23工资性收入（元）22000A24转移性收入（元）3169. 08A24d养老保险金（元）1296A25生产经营性收入（元）3000A24a计划生育金（元）0A24e生态补偿金（元）213. 75A26财产性收入（元）0A24b低保金（元）0A24f其他转移性收（元）1659. 33A26a资产收益扶贫分红收入（元）0A24c特困供养金（元）0A26b其他财产性收入（元）0A27生产经营性支出（元）600收入情况（2022年度）A23工资性收入（元）A24转移性收入（元）A24d养老保险金（元）A25生产经营
16、性收入（元）A24a计划生育金（元）A24e生态补偿金（元）A26财产性收入（元）A24b低保金（元）A24f其他转移性收（元）2022年10月12日印发全椒县乡村振兴局A26a资产收益扶贫分红收入（元）A24c特困供养金（元）A26b其他财产性收入（元）A27生产经营性支出（元）四、生产生活条件（2021年度）A28耕地面积（亩）0. 96A29牧草地面积（亩）0A30水面面积（亩）0A31林地面积（亩）0A31a退耕还林（草）面积（亩）0A31b林果面积（亩）0A32入户路类型硬化路A33与村主干路距离（公里）0A34是否加入农民专业合作组织口是园否A35危房等级BA36住房面积（平方米）
17、80A37主要燃料类型柴草A38是否有龙头企业带动口是回否A39是否有创业致富带头人带动园是否A40是否通生活用电区是口否A41是否通广播电视团是口否A42到户产业帮扶类型生产生活条件（2022年度）A28耕地面积（亩）A29牧草地面积（亩）A30水面面积（亩）A31林地面积（亩）A31a退耕还林（草）面积（亩）A31b林果面积（亩）A32入户路类型A33与村主干路距离（公里）A34是否加入农民专业合作组织口是口否A35危房等级A36住房面积（平方米）A37主要燃料类型A38是否有龙头企业带动口是否A39是否有创业致富带头人带动口是否A40是否通生活用电回是口否A41是否通广播电视口是口否A4
18、2到户产业帮扶类型五、帮扶责任人（2021年度）（选填）序号姓名性别政治面貌帮扶（选派）单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间联系电话1潘*女*局138*16742于*女* Jnj136*17943帮扶责任人（2022年度）（选填）序号姓名性另IJ政治面貌帮扶（选派）单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间联系电话12填表人（签字）:审核人（签字）:填表口期:行政村名称:2022年度脱贫户和防止返贫监测户家庭成员自然增加情况表行政区划代码：户主姓名：证件号码:序号A1姓名性别A3 证件 类型A4居民身份证（残疾 人证）号码与户主关系民 族A7政潦貌/8文首度在校生状况A10 健康 状况All劳动技 能A12
19、务 工地点A13务 工时长A14失 辍学原 因A15是否参 加城乡居民 基本养老保 险A16是否参 加城乡居 民基本医 疗保险A17是 否参加 大病保 险A18是否参加 商业补充 医疗保险A19 是否接 受医疗 救助A20公 益岗 位A21 聘用 月数增加 原因注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员增加的户，以户为单位填报此表2.增加原因包括新生儿、（2）婚入、（3）户籍迁入、（4）刑满释放、（5）收养、（6）失联人口回归。填写增加原因后括号内的编号，如婚 入填“2 o行政村名称:2022年度脱贫户和防止返贫监测户家庭成员自然减少情况表行政区划代码:户主姓名户主证件号码减少家庭成员姓名减少家
20、庭成员证件号码减少原因注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员有减少的户，以村为单位填报此表。2.减少原因包括死亡、（2）婚出、（3）出国定居、（4）判刑收监、（5）户籍迁出、（6）失联、（7）分散供养转集中供养。填写减少原 因后括号内的编号，如婚出填“2 o2022年度出列村信息采集表（样表）一、基本情况（2021年度）省（区、市）：*省市（地、州、盟）：*市县（市、区、旗）：*县乡（镇）：*乡行 政村：*村B1村支书姓名:张*B2村支书电话：186*0437B3是否兵支书：口是否B4村主任姓名:李*B5村主任电话：128*0157B6规划方向（单选）：口中心村区过渡村口一般村B7中共党员数
21、量（人）：51B8大学生村官数量（人）：1B9自然村（村民小组）数（由自然村表生成，如未采集自然村表， 须在此表采集）5Bllb残疾人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然 村表，须在此表采集）15B10总户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须 在此表采集）561B12劳动力人数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村 表须在此表采集）1000B10a低保户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村 表，须在此表采集）9Bl2a乡外务工人数（人）（由自然村表生成，如未采集自 然村表，须在此表采集）400Bl（）b特困供养户数（户）（由自然村表生成，如未采集 自然村表，须在此表采集）25
22、B14耕地面积（亩）170B11总人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表， 须在此表采集）2210Bl4a有效灌溉面积（亩）170Blla低保人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然 村表，须在此表采集）12B15林地面积（亩）30000Bile特困供养人口数（人）（由自然村表生成，如未采 集自然村表，须在此表采集）5Bl5a退耕还林面积（亩）0Bild少数民族人口数（人）（由自然村表生成，如未采 集自然村表，须手工填写）8Bl5b林果面积（亩）0Bile女性人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自 然村表，须在此表采集）7B16牧草地面积（亩）0B13行政村创业致富带头人人数（人）
23、0B17水面面积（亩）0基本情况（2022年度）省（区、市）：市（地、州、盟）：县（市、区、旅）：乡（镇）：行政村：B1村支书姓名:B2村支书电话：B3是否兵支书：口是口否B4村主任姓名：B5村主任电话：B6规划方向（单选）：口中心村口过渡村口一般村B7中共党员数量（人）：B8大学生村官数量（人）：B9自然村（村民小组）数（由自然村表生成，如未采集自然村表， 须在此表采集）Bllb残疾人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然 村表，须在此表采集）B10总户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须 在此表采集）B12劳动力人数（人）（由白然村表生成，如未采集自然村 表须在此表采集）B10
24、a低保户数（户）（由自然村表生成，如耒采集自然村 表，须在此表采集）Bl2a乡外务工人数（人）（由自然村表生成，如未采集自 然村表，须在此表采集）BlOb特困供养户数（户）（由自然村表生成，如未采集 自然村表，须在此表采集）B14耕地面积（亩）B11总人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表， 须在此表采集）Bl4a有效灌溉面积（亩）Blla低保人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然 村表，须在此表采集）B15林地面积（亩）Bile特困供养人口数（人）（由自然村表生成，如未采 集自然村表，须在此表采集）Bl 5a退耕还林面积（亩）Bild少数民族人口数（人）（由自然村表生成，如未采 集自然村表，须手工填写）Bl5b林果面积（亩）Bile女性人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自 然村表，须在此表采集）B16牧草地面积（亩）B13行政村创业致富带头人人数（人）B17水面面积（亩）二、发展现状（2021年度）1 .收入情况B18村级集体经济收入（万元）3462 .社会保障B19参加城乡居民医疗保险人数（人）4587B20参加城镇职工基本养老保险人数（人）3790B21参加城乡居民基本养老保险人数（人）4577B22参加大病保险人数27863 .饮水安全B23未实现饮水安全户（户）（由自然村表生成，如未采 集自然村表，须在此表采集）23