《2022年度脱贫户和防止返贫监测户信息采集表样表基础信息2021年度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年度脱贫户和防止返贫监测户信息采集表样表基础信息2021年度.docx（14页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2022年度脱贫户和防止返贫监测户信息采集表（样表）一、基础信息（2021年度）家庭住址：*省（区、市） *市（地、州、盟） *县（市、区、旗） *乡（镇）*村*自然村（村民小组）联系电话：156*0128A42户类型（单选）：因脱贫户口脱贫不稳定户口边缘易致贫户口突发严重困难户A43军烈属:因是口否基础信息（2022年度）家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇）村一自然村（村民小组）联系电话：A42户类型（单选）：脱贫户口脱贫不稳定户口边缘易致贫户口突发严重困难户A43军烈属：口是否二、家庭成员信息（2021年度）家庭成员信息（2022年度）序A1A2A3 证A4居民
2、身份证A5与A6A7 政A8文A9在A10 健AllA12 务工A13 务A14 失辍A15是否 参加城乡A16是否 参加城A17是否A18 是否参 加商业A19 是否A20A21 聘号姓 名件 类户主 关系民族治 面化 程校生状况康 状劳动 技能工 时 长乡居民 基本医 疗保险参加 大病接受 医疗公益 岗位用 月性（残疾人所在学原居民基本补充医别iiE）号码地因养老保险型貌度况保险疗保险救助数户主汉群文非在健普通1张*男360106*江西2是是是是否族众校生康李*男之兄汉群文非在健普通是是是是否护林2360106*江西2员12族众盲校生康序A1A2A3A4居民A5与A6A7A8A9在A10A
3、llA12A13A14A15是否A16是否A17A18A19A20A21B36文化（图书）室个数（个）10.信息化建设B37通宽带户数（户）B38通宽带的村小学个数（个）B39能用手机上网的户数（户）B40是否接入光纤宽带三、驻村工作队情况（2021年度）序号员名 队姓帮扶 （派驻） 单位 名称务别 职级学历政治 面貌技术 特长联系 地址位属系联系人 电话一记 是第书是否 队长驻村开始时间 （年月）驻村结束时间 （年月）I何*局科员级本科中共党*县县159*768是是2徐*局科员级本科中共党*县县156*712否是3驻村工作队情况（2022年度）序号队员 姓名扶ft)位称 帮港单名职务 级别学
4、历政治 面貌术长 技特联系地址位属系 百寸5联系人 电话是否 第_ 书记否长 是队驻村开始时间 （年月）驻村结束时间 （年月）123四、签约医疗服务团队（2021年度）序号签约医生姓名签约医生电话所属医疗机构是否团队负责人1蒋*159*7108八一村卫生室回是 否2王*136*0918八一村卫生室口是因否签约医疗服务团队（2022年度）序号签约医生姓名签约医生电话所属医疗机构是否团队负责人1口是 否2是 否五、乡村建设（2022年度）一、基本情况B51自然村数量B52较大人口规模自然村（组）数量B53村庄类型口集聚提升类、口城郊融合类、口特色保护类、口搬迁撤并类、 待定类；口基本实现城市化城镇
5、化类、口基本无人居住即将 荒废类B54村庄地貌（单选）口平原村、口丘陵村、山区村二、村庄规划B55是否编制村庄规划是否B56是否依规实施建设是否三、基础设施（一）道路B57是否通硬化道路口是否B58较大人口规模自然村（组） 通硬化路的数量B59村内现有硬化道路里程数B60村内破损需修复的硬化道路里程数B61村内需新建硬化道路里程数B62现有硬化产业路、旅游路、 资源路里程数B63现有破损需修复的硬化产业路、旅游 路、资源路里程数B64需新建的硬化产业路、旅游 路、资源路里程数（二）给排水B65是否通自来水口是口否B66是否有排水设施是否（三）能源保障B67是否通生产用电是否B68是否通生活用电
6、是否B69使用清洁能源的户数（由户 表自动生成）（四）宽带网络B70 5G网络是否覆盖是否（五）冷链物流B71是否实现快递服务到村是否B72是否有农产品仓储保鲜冷链 物流设施是否四、人居环境（一）卫生厕所B73卫生公厕数量（二）污水治理B74是否有污水处理设施覆盖口是口否B75是否纳入城镇污水处理管网是否（三）垃圾治理B76生活垃圾是否集中收集口是否B77是否进行垃圾分类收集是否（四）村容村貌B78是否开展村庄清洁行动是否B79是否进行村庄绿化是否B80是否进行“三线整治是否B81是否对风貌统一进行管控是否B82是否有公共照明口是口杏五、公共服务（一）教育B83是否有小学是否B84是否有幼儿园
7、是否（二）医疗卫生B85卫生室数量（三）养老B86是否有区域养老服务机构覆盖是否B87是否有村级邻里互助点 或农村幸福院是否B88是否有公益性墓地是否（四）文化体育B89是否有村级综合性文化服务中心是否B90是否有全民健身场地设施口是否（五）综合服务B91是否建有村级综合服务站点是否B92是否开通公交运行班线是否填表人（签字）：审核人（签字）：填表日期:县（市）区需回退人员明细表填报单位（盖章）： 负责人： 电话： 填报日期：年 月 日序号市县（市、IX）乡 （镇）行政村户主 姓名户主证件号码家庭 人口数户 类型监测对 象类别识别 时间风险消 除时间回退原因备注：1 .以县（市、区）为单位填报
8、。2.人员明细信息必须核准。3.统一采用excel表格制作。防止返贫监测帮扶第二轮排查情况统计表填报单位（盖章）:负责人:电话:填报日期:.年月日排查县 （市、区） 个数排查地区 农户总户数排查涉及乡镇个数排查涉及村个数入户户数共发动参与排查工作人员人数合计其中脱贫户监测户普通农户重点人群备注：1.此表由县级乡村振兴部门根据入户排查表汇总上报。2 .入户户数4脱贫户+监测户+普通农户。3 .重点人群是指方案中明确的10类重点人群，与其他人群是有交叉的。号姓性证身份证户主民政文校生健劳动务务失辍参加城乡参加城是否是否参是否公聘名别件（残疾人关系族治化状况康技能工地工学原居民基本乡居民参加加商业接
9、受益用类证）号码面程状点时因养老保险基本医大病补充医医疗LU 冈月型貌度况长疗保险保险疗保险救助位数1张*男360106*2李 *男360106* *三、大专或本科应届毕业生未就业情况（2022年度）序号A1姓名A22大专或本科应届毕业生未就业意愿1口暂无就业意愿口有就业意愿2口暂无就业意愿口有就业意愿3口暂无就业意愿口有就业意愿四、收入情况（2021年度）A23工资性收入（元）22000A24转移性收入（元）3169.08A24d养老保险金（元）1296A25生产经营性收入（元）3000A24a计划生育金（元）0A24e生态补偿金（元）213.75A26财产性收入（元）0A24b低保金（元）
10、0A24f其他转移性收（元）1659.33A26a资产收益扶贫分红收入（元）0A24C特困供养金（元）0A26b其他财产性收入（元）0A27生产经营性支出（元）600收入情况（2022年度）A23工资性收入（元）A24转移性收入（元）A24d养老保险金（元）A25生产经营性收入（元）A24a计划生育金（元）A24e生态补偿金（元）A26财产性收入（元）A24b低保金（元）A24f其他转移性收（元）A26a资产收益扶贫分红收入（元）A24c特困供养金（元）A26b其他财产性收入（元）A27生产经营性支出（元）四、生产生活条件（2021年度）A28耕地面积（亩）0.96A29牧草地面积（亩）0A3
11、0水面面积（亩）0生产生活条件（2022年度）A31林地面积（亩）0A31a退耕还林（草）面积（亩）0A31b林果面积（亩）0A32入户路类型硬化路A33与村主干路距离（公里）0A34是否加入农民专业合作组织口是回否A35危房等级BA36住房面积（平方米）80A37主要燃料类型柴草A38是否有龙头企业带动口是回否A39是否有创业致富带头人带动因是否A40是否通广播电视因是否A41是否广播电视口是否A42到户产业帮扶类型五、帮扶责任人（2021年度）（选填）A28耕地面积（亩）A29牧草地面积（亩）A30水面面积（亩）A31林地面积（亩）A31a退耕还林（草）面积（亩）A31b林果面积（亩）A3
12、2入户路类型A33与村主干路距离（公里）A34是否加入农民专业合作组织口是否A35危房等级A36住房面积（平方米）A37主要燃料类型A38是否有龙头企业带动是否A39是否有创业致富带头人带动是否A40是否通广播电视是否A41是否广播电视是0否A42到户产业帮扶类型帮扶责任人（2022年度）（选填）序号姓名性别政治面貌帮扶（选派）单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间联系电话1潘*女*局138*16742.F * 女*局136*1794填表人（签字）：审核人（签字）：填表日期：年 月 日序号姓名性别政治面貌帮扶（选派）单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间联系电话122022年度脱贫户和防止返贫监测户家庭成
13、员自然增加情况表序 号A1姓名A2 性 别A3 证件 类型A4居民身份证（残疾 人证）号码A5 与 户 主 关 系A6 民 族A7 政 治 面 貌A8 文 化 程 度A9 在 校 生 状 况A10健康 状况All劳 动 技能A12 务工 地点A13 务工 时长A14 失辍学 原因A15是否参加城 乡居民基本 养老保险A16是否参加 城乡居民 基本医疗 保险A17是否参 加大病 保险A18是否参加 商业补充 医疗保险A19 是否接 受医疗 救助A20 公益 岗位A21 聘用 月数增加 原因行政村名称:行政区划代码:户主姓名:证件号码:注：L村委会或驻村工作队针对有家庭成员增加的户，以户为单位填报
14、此表2.增加原因包括（1）新生儿、（2）婚入、（3）户籍迁入、（4）刑满释放、（5）收养、（6）失联人口回归。填写增加原因后括号内的编号，如婚入填2。2022年度脱贫户和防止返贫监测户家庭成员自然减少情况表行政村名称:行政区划代码:户主姓名户主证件号码减少家庭成员姓名减少家庭成员证件号码减少原因注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员有减少的户，以村为单位填报此表。2.减少原因包括（1）死亡、（2）婚出、（3）出国定居、（4）判刑收监、（5）户籍迁出、（6）农转非、（7）失联、（8）分散供养转集中供养。 填写减少原因后括号内的编号，如婚出填2。2022年度出列村信息采集表（样表）一、基本情况（
15、2021年度）省（区、市）：*省市（地、州、盟）：*市县（市、区、旗）：*县 乡（镇）：*乡行政村：*村B1村支书姓名:张*B2村支书电话：186*0437B3是否兵支书：口是因否B4村主任姓名：李*B5村主任电话：128*0157B6规划方向（单选）：口中心村 因过渡村口一般村B7中共党员数量（人）:51B8大学生村官数量（人）：1B9自然村（村民dMi）数（由自然村表生成，如未采集自然村表, 须在此表采集）5Bllb残疾人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然 村表，须在此表采集）15B10总户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须 在此表采集）561B12劳动力人数（人）（由自
16、然村表生成，如未采集自然村 表须在此表采集）1000BlOa低保户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然 村表，须在此表采集）9Bl2a乡外务工人数（人）（由自然村表生成，如未采集自 然村表，须在此表采集）400BlOb特困供养户数（户）（由自然村表生成，如未采集 自然村表，须在此表采集）25B14耕地面积（亩）170BI1总人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表, 须在此表采集）2210BI4a有效灌溉面积（亩）170BHa低保人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自 然村表，须在此表采集）12B15林地面积（亩）30000Bile特困供养人口数（人）（由自然村表生成，如未采 集自然
17、村表，须在此表采集）5B15a退耕还林面积（亩）0Bild少数民族人口数（人）（由自然村表生成，如未采 集自然村表，须手工填写）8B15b林果面积（亩）0Bile女性人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自 然村表，须在此表采集）7B16牧草地面积（亩）0B13行政村创业致富带头人人数（人）0B17水面面积（亩）0省（区、市）：市（地、州、盟）：县（市、区、旗）：乡（镇）：行政村：B1村支书姓名：B2村支书电话:B3是否兵支书：口是否B4村主任姓名:B5村主任电话:B6规划方向（单选）：中心村 口过渡村口一般村B7中共党员数量（人）：B8大学生村官数量（人）：B9自然村（村民力匈）数（由自然村
18、表生成，如未采集自然村表, 须在此表采集）Bl 1b残疾人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然 村表，须在此表采集）B10总户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须 在此表采集）B12劳动力人数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村 表须在此表采集）BlOa低保户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然 村表，须在此表采集）Bl2a乡外务工人数（人）（由自然村表生成，如未采集自 然村表，须在此表采集）BlOb特困供养户数（户）（由自然村表生成，如未采集 自然村表，须在此表采集）B14耕地面积（亩）B11总人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表, 须在此表采集）B14a有效灌溉
19、面积（亩）Blla低保人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自 然村表，须在此表采集）B15林地面积（亩）Bile特困供养人口数（人）（由自然村表生成，如未采 集自然村表，须在此表采集）B15a退耕还林面积（亩）BHd少数民族人口数（人）（由自然村表生成，如未采 集自然村表，须手工填写）B15b林果面积（亩）Bile女性人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自 然村表，须在此表采集）B16牧草地面积（亩）B13行政村创业致富带头人人数（人）BI7水面叨枳（亩）基本情况（2022年度）二、发展现状（2021年度）1 .收入情况B18村级集体经济收入（万元）3462 .社会保障B19参加城乡居民医
20、疗保险人数（人）4587B20参加城镇职工基本养老保险人数（人）3790B21参加城乡居民基本养老保险人数（人）4577B22参加大病保险人数2786.饮水安全B23未实现饮水安全户（户）（由自然村表生成，如未采 集自然村表，须在此表采集）23.农村电力保障B24通生产用电自然村个数（由自然村表生成，如未采集自 然村表，须在此表采集）10.危房改造B25危房户数（户）6.特色产业增收B26农民专业合作组织个数（个）45B27参加农民专业合作组织脱贫户数（户）586.乡村旅游B31经营休闲农业和乡村旅游的户数（户）376B32经营休闲农业和乡村旅游的户年均收入（元）35267.卫生和健康B33生
21、产生活垃圾集中堆放点个数（个）145B34乡村医生人数1B35执业（助理）医师人数1.文化建设B36文化（图书）室个数（个）36.信息化建设B37通宽带户数（户）26754B38通宽带的村小学个数（个）6B39能用手机上网的户数（户）24768B40是否接入光纤宽带是发展现状（2022年度）1 .收入情况B18村级集体经济收入（万元）2 .社会保障B19参加城乡居民医疗保险人数（人）B20参加城镇职工基本养老保险人数（人）B21参加城乡居民基本养老保险人数（人）B22参加大病保险人数3 .饮水安全B23未实现饮水安全户（户）（由自然村表生成，如未采 集自然村表，须在此表采集）4 .农村电力保障B24通生产用电自然村个数（由自然村表生成，如未采集自 然村表，须在此表采集）5 .危房改造B25危房户数（户）6 .特色产业增收B26农民专业合作组织个数（个）B27参加农民专业合作组织脱贫户数（户）B28是否有特色产业是否B29特色产业种类B30特色产业规模（数量）7 .乡村旅游B31经营休闲农业和乡村旅游的户数（户）B32经营休闲农业和乡村旅游的户年均收入（元）8 .卫生和健康B33生产生活垃圾集中堆放点个数（个）B34乡村医生人数B35执业（助理）医师人数9 .文化建设