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1、附录B-2作业许可证许可证编号： -年-（格式采用单位全称-年-编号形式）许可证类别动火作业口高处作业口进入受限空间口移动吊装口管线打开口挖掘作业口一般作业口特殊作业等级特级动火作业口一级动火作业口二级动火作业口一般高处作业口特殊高处作业口作业单位：生产单位：作业地点：作业人员：有效期：从年月日时至IJ年月日时（不含公休日或进行升级管理）工作任务简述：是否附安全工作方案口是否是否附图纸 口是否图纸说明：许 可 证 的 签 批本人在作业开始前，已同作业区域,负责人讨论了该作业及安全方案，并对作业现场进行 了检查确认：1）机具、人员资质合格；2）属地及作业方技术措施、安全（包括应急）措施及气体检测
2、合格；3）指定的作业监督、作业监护已到场；4）作业所需设备、材料、备件已得到确认。其他安全措施也已落实。作业申请人：年 月 日时本人已同作业单位人员讨论了该作业及安全方案，并对作业现场进行了检查确认：1）机具、人员资质合格；2）属地及作业方技术措施、安全（包括应急）措施及气体检测合格；3）指定的作业监督、作业监护已到场；4）作业所需设备、材料、备件已得到确认。书面审查、现场核查人员：年 月 日时本人承诺在工作开始前，己了解本次作业的内容及安全方案，参加安全技术交底，在作业 过程中履行监督、监护职责。作业监护：作业监督：年 月 日时本人已同作业单位人员讨论了该作业及安全方案，并对作业现场进行了检
3、查确认：1）机具、人员资质合格；2）属地及作业方技术措施、安全（包括应急）措施及气体检测合格；3）指定的作业监督、作业监护已到场；4）作业所需设备、材料、备件已得到确认；5）其他措施己落实。据以上确认条件，同意作业。作业批准人：年 月 日时开 工 条 件 确 认我已认真阅读工作前安全分析表，并对当天作业风险控制措施进行了确认：1）现场安全技术交底规范；2）机具、人员资质合格；3）属地方及作业方技术措施、安全措施及气体检测措施到位； 4）作业所需设备、材料、备件已得到确认；5）相关方已被告知。作业 监督姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日作业 监护
4、姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日我确认：1）本人身体状态良好；2）我理解作业活动的内容、范围、风险、安全要求，了解应急程序，明白个人职责；3） 本人承诺遵守技术、安全要求，发现违章作业及不安全行为将及时制止，在作业监护离开时停止作业。关键 作业 人员姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日姓名：月 日相 关 方本人确认收到许可证，了解作 业对本单位的影响，将安排人 员对此项工作给予关注和配 合，并和相关各方保持联系。单位：一确认人：年月日时单位：.确认人：年月日时关 闭口许可证到期，同意关闭。工作完成，已经确认
5、现场没 有遗留任何隐患，并已恢复到 正常状态，同意许可证关闭。作业监督：年 月 日时技术人员：年 月 日时申请人：年 月 日时批准人：年 月 日时取 消因以下原因，此许可证取消：提出人：批准人：相关方确认：年 月 日时备 注1 .作业许可证一式两联。一一第一联：交给申请人，并放置在作业现场醒目位置；一一第一联：张贴在控制室或公开处以示沟通，让现场所有有关人员了解现场正在进行的作业位置和内容。2 .取消作业许可应由提出人和批准人在许可证第一联上签字，并将已下发的许可证第一联收回。3 .作业完成后，经申请人与批准人在现场验收合格，双方签字关闭作业许可证，许可证第一联收回由批准人所在业务主管部门 存档并保存18个月。