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1、口腔科全义齿治疗【适应证】上下颌均为无牙颌的患者。【禁忌证】有明显精神障碍、危重的全身疾病。【操作程序及方法】1 .病史采集。2 .口腔检查。(1)颌面部情况。(2)牙槽幡情况。(3)颌弓的形状和大小。(4)上下颌弓的位置关系，包括水平关系和垂直关系。(5)上下唇系带的位置。(6)腭穹窿的形状。(7)肌肉的附着。(8)舌的位置和大小。(9)黏膜的状况。(10)对旧义齿的检查。3 .修复前的外科处理。(1)采用牙槽骨整形术修整尖锐的骨尖、骨突和骨幡。(2)修整影响上颔义齿就位的过突上颌结节。(3)修整过大的下颌隆凸。(4)采用唇颊沟加深术纠正唇颊沟过浅。(5)采用系带成形术纠正唇颊系带附丽异常。
2、(6)处理增生的黏膜组织。4 .取印模“(1)取模前的准备调整体位：将椅位调整到合适的位置。选择托盘：上颌托盘的宽度应比上颌牙槽幡宽23nim,周围边缘高度应离开 黏膜皱裳约2nim,唇颊系带处应呈切迹，托盘长度需盖过两侧翼上颌切迹，后缘 应超过颤动线34mm。下颌托盘的高度和宽度与上颌的托盘相同，其长度应盖 过磨牙后垫。选择印模材料：根据印模的要求和种类，选择藻酸盐类弹性印模材料、印模石 膏、印模膏、硅橡胶印模材料、氧化锌丁香油糊剂等。(2)取初印模取上颌初印模，选与患者口腔情况大致相似的成品托盘，将印模材料放置在托 盘上,将托盘旋转进人患者口中，使托盘就位，稳定托盘在一定位置完成肌功能 整
3、塑。印模硬固后，从口内旋转取出。取下颌初印模，将托盘旋转进人患者口中，轻压使印模托盘就位，在印模可塑 期内，牵动颊部向上前内方向，并拉动下唇向上内，嘱患者将舌轻微伸出舔上唇 并左右活动。(3)制作个别托盘：取初印后灌注石膏模型，在模型上画出个别托盘的范围。 画出边缘线后，适当地填倒凹，并涂分离剂。然后用室温固化塑料或光固化树脂 材料制作个别托盘。个别托盘23mm厚即可。待其硬固，取下，修整边缘，备 用。将作好的个别托盘放人口内，在唇、颊、舌活动时，托盘位置保持不动，则 认为托盘合适。(4)边缘整塑：用塑料制作的个别托盘需先经过添加边缘材料，再次进行边缘 整塑后制取终印模。(5)取终印模：调拌终
4、印模材料，放置在个别托盘内，旋转进人口中，以轻微 压力和颤动方式使托盘就位，做肌功能整塑。稳住托盘待材料硬固。(6)印模的要求使组织受压均匀：在采取印模时，应注意压力要均匀，否则，影响模型的准确 性。适当扩大印模面积：在不妨碍黏膜皱裳、系带以及软腭等功能活动的条件下， 应充分伸展印模边缘，以便充分扩大基托的接触面积。无牙颌印模的边缘要与运 动时的唇、颊和舌侧黏膜皱裳和系带相贴合，还要充分让开系带，不妨碍唇、颊 和舌系带的功能运动。印模边缘应圆钝，有一定的厚度，其厚度为23mm。上 颌后缘的两侧要盖过上颌结节到翼上颌切迹，后缘的伸展与后颤动线一致。下颌 后缘盖过磨牙后垫约6mll1,远中舌侧边缘
5、向远中伸展到下颌舌骨后间隙，下缘跨 过下颌舌骨蜻，不应妨碍口底和舌运动。采取功能性印模：取印模时，在印模材料可塑期内进行肌肉功能整塑，由患者 自行进行或在医生帮助下，唇、颊和舌做各种动作，塑造出印模的唇、颊、舌侧 边缘与功能运动时的黏膜皱裳和系带相吻合。达到良好边缘封闭。保持稳定的位置：取印模过程，应保证载有印模材料的托盘在口腔中保持正确 而稳定的位置，避免移动，同时维持一定的压力直到印模材完全凝固为止。5 .灌注模型。工作模型边缘厚度以35为宜，模型最薄处也不能少于10mm。模 型后缘应在腭小凹后不少于2mm,下颌模型在磨牙后垫自其前缘起不少于10mm。 模型形成的方法有围模灌注法和一般灌注
6、法两种。模型后堤区的处理。如果在取终印模时未做后堤区加压，完成边缘修整者，可在 模型上用刮除石膏的方法形成后堤区。在石膏模型上，用雕刻刀在颤动线处切一 深11.5mm的切迹，沿此切迹向前约5mm的范围内，将石膏模型轻轻刮去一层, 愈向前刮除得愈少，使与上腭的黏膜面移行。6 .全口义齿颌位关系的确定及上牙合架。颌位关系记录包括了垂直关系和水平关 系记录两部分。(1)垂直颌位关系：确定垂直颌位关系即确定垂直距离。确定垂直距离是借助上下牙合托实现的。牙合托由基托和牙合堤两部分组成。牙 合托有上下牙合托之分，上下牙合托间以牙合平面相接触。确定垂直距离可以利用息止颌位垂直距离减去息止牙合间隙的方法、瞳孔
7、至口裂 的距离等于垂直距离的方法、面部外形观察法等方法。(2)水平颌位关系：确定水平颌位关系即确定正中关系，正中关系指下颌联突 位于关节凹居中、而不受限的生理后位。只有在这个位置，患者才觉得颗下颌关 节不紧张、舒适、咀嚼肌力大，咀嚼效能也高。为无牙颌患者确定正中关系的方法很多，一般归纳为直接咬合法和哥特式弓描记 法两类。用直接咬合法首先需要帮助患者下颌退回至正中关系位。可用卷舌后舔 法、吞咽咬合法、后牙咬合法等方法帮助患者下颌后退。(3)确定垂直距离和正中关系记录的操作步骤上牙合托的制作。基托的制作方法：将两层蜡片烤软粘合在一起，轻按蜡片于模型上使蜡基托与模 型表面紧密贴合，增力丝埋人舌腭侧基
8、托中，形状与牙槽崎的舌腭侧的组织面大 体一致，上牙合托近后缘也要埋人横行的增力丝。室温固化塑料暂基托的做法：首先用蜡填塞倒凹，将调拌至粘丝期的室温固化塑 料按于模型上形成基托，托厚度约2mll1。固化后，自模型上取下暂基托，磨圆边 缘，备用。牙合堤的制作方法：将蜡片烤软卷成810mm直径的蜡条，按牙槽幡形状粘着 于基托上，以秸、牙合平面板按压其表面，形成牙合平面。要求牙合平面的前部 在上唇下缘以下露出约2mm,与瞳孔连线平行，牙合平面的后部，从侧面观要与 鼻翼耳屏线平行。牙合堤的唇面要充分衬托出上唇，使上唇丰满而自然。然后修 整造平面宽度，前牙区约为6mm,后牙区810H1,牙合堤后端修整成斜
9、坡状。 下牙合托的制作。定下拾托高度的同时取得正中关系位记录。上牙合托就位于口中，嘱患者将口张 小些，练习用舌尖卷向后上舔蜡球后再咬合，熟练后，将烤软的蜡卷弯成马掌形 粘在下颌基托，迅速引人口中就位，以两手指扶住下牙合托，嘱患者用舌尖卷向 后上方舔抵蜡球并咬合至合适垂直距离。先修改预制的下牙合托的高度，然后取得正中关系记录。修整后的上牙合托就位 于口中，下牙合托就位后以手指扶住，嘱轻轻咬合，修去过高处，一直修减到比 合适的下牙合托高度略低些，将烤软的蜡片贴附于下牙合托上引人口中就位，咬 合达到合适的垂直距离为止。核对颌位记录。颌位记录完成后需反复核对检查垂直距离是否合适，检查正中 关系是否正确
10、。在牙合堤唇面画标志线。上下牙合托形成后，将上下牙合托位于口中。以蜡刀 刻划中线、口角线、唇高线和唇低线于牙合托唇面。用来选择人工牙的长度，宽 度和指示人工牙排列的位置。上牙合架。牙合架是一种固定上下牙合托和模型的仪器。它具备与人体咀嚼器 官相当的部件和关节，能在一定程度模拟下颌的运动。上牙合架就是将带有上下 牙合托的上下模型用石膏固定在牙合架上，以便保持上下模型间的高度和颌位关 系。7 .全口义齿人工牙的选择和排列。(1)选牙选择前牙：前牙关系到患者的面部形态和外观，要特别注意前牙与面部形态的 协调一致。选择后牙：后牙主要用于完成咀嚼功能，还要重视义齿承托组织的保健。重要 的是选择与牙槽崎状
11、况相适应的后牙牙合面形态。根据牙槽崎宽窄和高低来选择后牙的牙尖高低和颊舌径宽窄。牙槽崎窄且低平 者，选择半解剖式牙或非解剖式牙，并要减小颊舌径。牙槽崎高而宽者，可选择 解剖式牙尖的后牙。排牙原则(2)排牙原则美观原则：牙列弧度要与颌弓型一致。上前牙的位置要衬托出上唇丰满度。牙 齿排列要体现患者的个性。上前牙的排列要参考患者的意见。组织保健原则：人工牙的排列要不妨碍舌、唇、颊肌的活动，处于肌肉平衡位 置。牙合平面与鼻冀耳屏线平行，其高度位于舌侧外缘最突出处，便于舌头将食 物送至后牙牙合面。后牙功能尖要尽量排在牙槽幡顶上。如果牙槽崎吸收较多， 要根据牙槽幡斜坡倾斜方向调整后牙倾斜度，使牙合力尽可能
12、以垂直方向传至牙 槽崎。前牙要排列成浅覆牙合，浅覆盖，正中牙合时前牙不接触，并在前伸及侧 方运动时至少有1mm的范围内，下牙沿上牙斜面自由滑动。在上下牙齿间自由滑 动时，要有平衡牙合接触，即前牙对刃接触时，后牙每侧至少一点接触，后牙一 侧咬合时，工作恻为组牙接触(尖牙保护牙合不适于全口义齿)非工作例至少有 一点接触。减少功能状态下的不稳定因素，要适当降低非功能尖，如：上磨牙颊 尖和下磨牙舌尖，减少研磨食物时义齿的摆动。咀嚼功能原则：有效的咀嚼和满意的咬合是人工后牙的主要功能，要有最广泛 的牙尖接触，尖窝关系要稳定，扩大接触面积，提高咀嚼效能。(3)排牙的具体方法：参见有关技工操作规程。8 .全
13、口义齿的试戴。(1)检查局部比例是否协调。(2)检查颌位关系。(3)检查前牙的形状、位置、排列、中线、前牙切幡线以及前牙与唇的关系。(4)检查后牙的位置、排列及牙合平面。(5)检查基托边缘及外形。(6)检查垂直距离和发音。9 .全门义齿的初戴。(1)义齿就位前的检查。(2)检查义齿的固位和稳定。(3)检查基托边缘长短和磨光面形态。(4)检查颌位关系。(5)检查咬合关系。(6)检查有无疼痛。出现疼痛可能有下列原因：组织面有塑料小瘤；颌位关系不 正确，或个别牙有早接触；印模、模型不准，义齿组织面与其覆盖的口腔组织面 形态不一致。(7)选磨。凋磨正中牙合的早接触点，使正中牙合达到广泛均匀的接触和稳定
14、的 尖窝关系，并调磨侧方牙合和前伸牙合时的牙尖干扰，达到平衡牙合接触。(8)给患者的戴牙指导。增强使用义齿的信心，纠正不正确的咬合习惯，向患者 交代戴牙须知，教给患者保护口腔组织健康及义齿保护的常识。10 .戴全口义齿后可能出现的问题和修改。(1)疼痛：骨质隆起、过大的组织倒凹、覆盖的黏膜较薄、基托边缘伸展过长或 边缘过锐、系带部位基托缓冲不够、义齿在正中咬合和侧方牙合时有早接触或干 扰、牙合力分布不均匀、义齿不稳定、垂直距离过高等均会引起疼痛，应做相应 的处理。(2)固位及稳定性不良口腔处于休息状态时松动脱落，采用重衬或加长边缘的方法解决。口腔处于休息状态时，义齿固位尚好，但张口，说话，打呵
15、欠时义齿易脱位, 应磨改基托过长或过厚的边缘，缓冲系带部位的基托，形成基托磨光面应有的外 形，或适当磨去部分人工牙的颊舌面，减小牙齿的宽度。固位尚好，但在咀嚼食物时，义齿容易脱位，应进行选磨调牙合，消除牙齿过 早接触和牙尖的干扰，或将基托边缘磨短或磨薄。(3)发音障碍：全口义齿初戴时，常发音不清楚，根据位置不当的程度做相应处 理。(4)恶心：根据具体情况，将基托后缘磨短，如后缘与黑占膜不密合，可用室温固 化塑料重衬，加强上颌义齿后缘封闭作用。修改上下颌义齿基托的厚度。(5)咬颊，咬舌：经过戴用一段时间后，常可自行改善。必要时可加厚颊侧基托 或加大后牙覆盖。(6)咀嚼功能不好：常因上下颌牙齿接触面积小，或在调磨咬合过程中，磨去了 应有的尖凹解剖的形态，或垂直距离低。根据原因做相应处理。(7)心理因素的影响：加强与患者沟通，使患者积极配合使用，主动练习逐渐消 除心理影响。11 .全口义齿的修理。方法同可摘局部义齿的修理。