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（公路建设项目名称）施工许可申请书申请人（项目法 人）名称申请人（项目法 人）地址及邮政编 码法定代表人姓名及联系方式姓名委托代理人姓名及联系方式姓名电话电话手机手机传真传真E-mailE-mail申请材料目录申请日期年月日法定代表人（委托代理人） 签字或盖章注：1.本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供；2.申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实 性负责。项目基本情况项目名称：项目赋码：路线起迄点：建设规模及主要技术指标：建设依据工可报告批准机关（或项目申请报告核准机关）： 文号：日期：初步设计批准机关： 文号：日期：施工图设计批准机关： 文号：日期：批准总概算：万元，其中部省投资：万元土地征用 办理情况建设用地批准机关： 文号：日期：项目法人 基本情况项目法人名称（公章）： 法定代表人：委托的项目建设管理单位（如有）：质量监督单位设计单位资质等级申请开工日期：计划竣工日期：计划工期：月合同段里程桩号施工单位监理单位单位 名称资质 等级合同价 （万元）承建 内容单位 名称资 质 等 级合同价 （万元）监理 人员 数量