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（空白表）电力设施保护区内施工作业许可申请书申请单位盖章：（ ）初次申请（）延续申请（）变更申请企业名称企业类型组织机构或 社会信用代码经营地址法定代表人姓名法人代表 身份证号码申请事由（需具体填写施工范围及施工所涉及的电力设施名称、可能危及电力 设施的施工作业方式）备 注填表人姓名填表日期填表人联系电话（座机和 手机）（样表）填表人联系电话(座机和手机)电力设施保护区内施工作业许可申请书(4)初次申请()延续申请()变更申请企业名称XX公司企业类型有限公司组织机构或 社会信用代码12345经营地址XX省XX市XX区XX路XX号法定代表人姓名徐X法人代表 身份证号码510xxxxxxxxx申请事由申请在XX范围的XX千伏高衣线地下电缆保护区 内进行XX作业。备 注填表人姓名张X填表日期X年X月X日申请单位盖章：028 - xxxxxxxx , 138xxxxxxxx