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成果评审编号新乡市中小学综合实践活动优秀成果申报表成果名称 成果类别 教师姓名 所在单位 填表日期新乡市教育局制填表说明一、申报表各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语 言严谨，字迹清晰。二、申报表报送1份，A4纸双面打印，左侧装订，不得更改表格 样式。三、每项成果指导教师限报1人。四、各学校负责申报的组织工作。五、材料报送地址:、基本情况成果名称活动方式口考察探究社会服务口设计制作口职业体验及其它（请打“ V ”）成果形式教师口研究报告教学案例教学课件教学论文 口文本教材口其它（请打“ J”）学生口研究报告 调查报告观察报告 感悟体会 口创新作品 口宣传板报口其它（请打“J”）指导教师姓名性别出生年月行政职务专业技术职务专职学科兼职学科工作单位全称联系电话材料清单序号材料名称份数备注123456789101112131415二、本次成果学生分组情况（以三个小组为例）学生小组活动主题X姓名性别年龄年级班级小组成员分工组长小组成员学生小组活动主题X姓名性别年龄年级班级小组成员分工组长小组成员学生小组活动主题X姓名性别年龄年级班级小组成员分工组长小组成员三、成果简介成果简介四、学校对成果的评价学 校 对 成 果 的 评 价盖章五、专家评审鉴定专 家 组 成 员姓名性别工作单位评审意见专家组意见：组长签字：年 月 日市教育局审批意见：盖章年 月 日