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1、成果申报编号济源示范区中小学综合实践活动课程建设优秀成果申报表成果名称成果类型申报人姓名所在单位填表日期济源市教育体育局制填表说明一、申报表各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要 求语言严谨，字迹清晰。二、申报表需报送一式2份，A4纸打印或复印，左侧装订。三、每项成果指导教师限报1人。四、材料报送通信地址：244室）邮政编码:459000联系人：徐辉联系电话：电子邮箱：jysxuhui2008成果名称成果类型口考察探究社会服务口设计制作口职业体验（生涯规划） 与社团活动类（请打“ J”）指导教师性别民 族出生 年月行政职务专业技 术职务专职或 兼职工作单位联系电话邮政编码电子 邮箱成果完成
2、小组 （社团）组长所在 学校年级 班小 组 成 员姓名性别出生年月班级小组成员分工包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等（可另附页）。申 报 成 果 简 介成 果 申 报 材 料 目 录 内 容学 校 对 成 果 的 评 价评 审 意 见专家组评审意见组长签字：年 月 日教育体育局审批意见盖章年 月 日济源示范区中小学综合实践活动优秀成果市级评选结果和省级备案汇总表报送单位：联系人：联系电话：年 月日注：(1) “成果类别”分为考第探究、社会服务、设计制作、职业体验与社团活动4类；(2)此表由中心校、市立学校统一埴写.市级评选奖次、 备注栏不埴.电子偈发送到。序号姓名学校学段专业技术职务成果名称成果类别市级评选奖次备注