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2021年长沙希望工程“圆梦行动”助学金申请表区、县（市）年 月 日姓名性别出生年月近期 免冠 照片民族籍贯政治面貌就读学校文/理科准考证号高考成绩录取院校省（市、自治区）市院校院、系专 业联系电话号码邮箱号码家长姓名父亲：联系电话：母亲：联系电话家庭通讯地址银行卡账号银行卡须为本人长沙银行卡，非长沙银行卡须 精确到支行或分行开户行名称申请理由（以申请书的形式附后）学校 推荐意见签章：年 月 日乡镇、街道 团委意见签章：年 月 日区、县（市） 团委意见签章：年 月日市青基会 意见签章：年 月日说明：1、此表各项必须认真填写，所反映情况必须真实，各级部门严格审查；若发现虚假信息，取消其资格,并追究相关部门责任。（毕业学校或乡镇、街道（任选一栏）签章证明。）2、此表填写完毕后，交长沙市青少年发展基金会存档。填表者同意向社会公布个人信息，根据实际情 况筹资救助。联系电话：（0731）3、此表由申请人本人填写，附录取通知书复印件、个人申请、贫困证明、相关荣誉证明复印件一并上 交存档（此表一式贰份）。长沙市青少年发展基金会制