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1、工伤索赔申请书（最新9篇）在市场经济发展迅速的今天，申请书应用范围广泛，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。那么写申请书真的很难吗？下面是一秘范文整理的9篇工伤索赔申请书，如果对您有一些参考与帮助，请分享给最好的朋友。工伤赔偿申请书 篇一 申请人：赵xx，男，xx岁，)(住开封县袁坊乡张吴寨村5组。 委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。 被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。 法定代表人：吴xx，公司经理。 公司地址：开封市三里堡90号。 申请请求： 1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以
2、上共计：xx元。 2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。 事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工，xxx8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。 申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。 从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。 此致 开封市劳动仲裁委员会
3、 申请人：赵xx xxx8年9月24日 工伤索赔申请书 篇二 协议人（以下简称甲方）：xxxxx厂 协议人（以下简称乙方）：xxx 乙方于_年被甲方聘为该厂工人。_年_月_日_，乙方在工作时，不慎 受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗 日，并支付了全部医疗费用。_年_月_日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据工伤保险条例，经协商达成协议如下： 一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计 元整（￥： 元）； 二、乙方领取上述各项费用
4、后，双方劳动关系立刻解除； 三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利； 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利； 五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。 甲方：乙方： _年_月_日 _年_月_日 工伤索赔申请书范文 篇三 20xx年4月3日，陈某之妻杨某向区人力资源和社会保障局申请工伤认定。20xx年6月1日，该区人社局作出认定工伤决定书，认定陈某的事故“视同工伤”。 某建设工程有限公司诉至法院，称根据死亡医学证明、派出所询问笔录，陈某去世时间为早上7点左右。而公司员工上班时间是早上9点，因此，陈某去世时不属于工作时间，也不属于为工作做准备的时
5、间，故不属于法律规定的视同工伤情形，请求撤销认定工伤决定书。 某区人力资源和社会保障局辩称，经调查核实，陈某发病时间与建筑施工企业日常实际工作时间吻合，符合工伤保险条例第十五条第一款第(一)项关于在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的，属于工伤认定范围的规定。 一审法院判决驳回某建设工程有限公司的诉讼请求后，该公司上诉至北京市第二中级人民法院。 北京二中院审理认为，依据工伤保险条例的规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。据此，20xx年8月
6、19日，北京二中院终审驳回该公司上诉，维持一审法院判决。 法官说法 本案中，现有证据可以证明“陈某与某建设工程有限公司存在劳动关系，在该公司工地担任安全员，20xx年8月12日，陈某在公司工地内突发疾病，于当日死亡”的事实，某建设工程有限公司认为陈某所受伤害并非工伤，但其所提供的证据并不能支持该主张，且陈某不存在不得认定为工伤或者视同工伤的法定情形。某区人力资源和社会保障局所作认定工伤决定书，事实认定清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予以支持。 工伤保险索赔申请书 篇四 申请人： 事故当事人： 事故发生经过： 20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深
7、孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在45米左右）将腿砸伤。 此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：左胫腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左内踝开放性骨折创伤性休克头部开放性外伤左肺挫伤肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。 根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致 敬礼！ xx 20xx年x月x
8、日 工伤赔偿申请书 篇五 一、20xx工伤赔偿申请书 申请人：王XX，男，1980年5月11出生，汉族，XX市XX区XX公司职工，住XX市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXXXXXXX 被申请人：XX市XXXXXX有限责任公司 地址：XX市XX区XXX街道XXX号 法定代表人：李XX 职务：董事长 电话：XXXXXXXX 邮编：1000XX 申请事项和理由： 申请人王XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于XXXX年XX月XX日已审理完结，下达了XXXXXX法民初字第XXX号民事判决书，并于XXXX年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市XXXXXX
9、有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给王XX工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于XXXX年XX月XX日以前归还的XX万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据中华人民共和国民事诉讼法第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。 此致 XX市XX区人民法院 申请人：王XX XXXX年XX月XX日 附件：XX人民法院民事判决书1份 二、一到四级工伤赔偿是多少 职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残
10、的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇： （1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资； （2）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额； （3）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足
11、差额。 职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。 三、5级至10级工伤伤残赔偿标准 1、职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇： （1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资； （2）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。 经
12、工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。 2、职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇： （1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资； （2）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助
13、金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。 工伤赔偿申请书 篇六 申请人：杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：XXXX，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号， 被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。 法定代表人：徐XX。 请求事项： 1、请求被申请人为申请人补办xxx9年3月至劳动终止日的社会保险。 2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计xx元。 事实
14、与理由： 申请人于xxx9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证xx。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近xx元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日
15、常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字xxx0第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx2年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律
16、的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求 此致 连云港市劳动人事争议仲裁委员会 申请人：杨某 xxx2年 9月 12日 工伤赔偿申请书 篇七 申 请 人 ：，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位： 住 址： 电 话： 被申请人： 地 址： 法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付*因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*
17、64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）； 5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）； 事实及理由： 20xx年6月30日17时左右采煤工*在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&市人力
18、资源和社会保障局会认定为工伤（&人工 认字20xx第40731号）。20xx年10月28日经&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&（曲人鉴委字20xx第1046号）。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此 致 劳动仲裁委员会 申诉人：* 二0XX年二月二十日 工伤赔偿申请书 篇八 申请人：张XX，系陕西省宁强县人。 20xx年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有
19、解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。 根据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行），“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。 维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重
20、视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！ 申请人：张XX 20xx年XX月XX日 工伤保险索赔申请书 篇九 申请人：xxx，男，xx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份证号码：xx，联系电话：xx。 申请事项：请求依法认定申请人于xx年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。 受伤经过： xx年xx月xx日晚下班，乘坐出租车回家，行至xx与xx交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为死亡。 根据工伤保险条路中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。 特此申请 申请人：xxx xx年xx月xx日 它山之石可以攻玉，以上就是一秘范文为大家整理的9篇工伤索赔申请书，希望对您的写作有所帮助。13