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1、监督登记号：_ 建设工程开工安全生产条件审查表 工程名称：平湖世纪名苑（二期 B区）市政工程 工程地点：平湖世纪名苑（二期 B区）建设单位:监理单位:施工单位：浙江裕丰园林建设有限公司 监督单位:一、本册一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督站（或建管所）各一份；二、本册在办理建设工程质量安全监督登记手续时与建设工程质量安全监督登记表一并提 交，是办理监督登记的必要要件；三、本册P3P10页的各项内容，由建设单位组织建设各方主体如实填写，并由建设单位或建 设单位委托的监理单位对开工前的安全生产条件进行审查，审查通过后在六、审查结 论签证盖章并报送监督站（或建管所）进行复查。四、监督站（或
2、建管所）对开工前的安全生产条件进行复查，对符合条件的签批七、建设工 程开工前安全生产条件复查表，办理安全监督登记手续。五、呈报时，一并呈交以下资料：相关的企业资质证书；相关人员的上岗证的复印件；特种作业人员一览表及上岗证复印件；各项安全生产管理制度；施工组织设计及安全专项方案（脚手架、井架、卸料平台、施工用电、桩基工程、基坑 支护、模板工程、高支模等）本册中列出的各专项措施及证明材料；六、本表双面打印，可用电脑打印（签名除外）。区建设单位监理单位施工单位浙江裕丰园林建设有限公司监督单位一本册一式四份建设单位监理单位施工单位监督站或建管所各一份二本册在办理建设工程质量安全监督登记手续时与建设工程
3、质量安全监督登记表一并提交是办理监理单位对开工前的安全生产条件进行审查审查通过后在六审查结论签证盖章并报送监督站或建管所进行复查四监督站或建管所对开工前的安全生产条件进行复查对符合条件的签批七建设工程开工前安全生产条件复查表办理安全监督证复印件各项安全生产管理制度施工组织设计及安全专项方案脚手架井架卸料平施工用电桩基工程基坑支护模板工程高支模等本册中列出的各专项措施及证明材料六本表双面打印可用电脑打印签名除外工程概况施工单位工程造价万、工程概况 工程 名称 施工单位 工程 地点 工程造价（万元）建设 性质 新建 扩建 工程 商住建筑 工业建筑 公共建筑 装修工程 改建 拆除 类型 市政工程 拆
4、卸工程 设备安装 其它 房建 工程 建筑面积：（m）；层数栋数：栋/层；高度：（m）；结构类型：基础类型：基坑深度：（m）；人防工程：（m）市政 工程 道路（桥梁、隧道、涵洞、管道）长度：（m）；建筑面积：（吊）基坑深度：（m）；危险性较大分部分项工程及重大危险源情况 类型 简况（深度咼度面积、工程特点、施 工难点、是否达到一定规模等）专家论证情况 基坑支护、降水、土方开 挖工程 未超一定规模，不须论证；已论证 待论证；模板工程及支撑体系 未超一定规模，不须论证；已论证 待论证；起重吊装及安拆工程 未超一定规模，不须论证；已论证 待论证；脚手架工程 未超一定规模，不须论证；已论证 待论证；拆除
5、、爆破工程 未超一定规模，不须论证；已论证 待论证；其它（幕墙；钢结构、网 架、索膜；人工挖孔桩；地 下暗挖、隧道、盾构及顶管；水下作业；预应力工程；新 技术新工乙新材料新设备 及尚无技术标准工程）未超一定规模，不须论证；已论证 待论证；注：达到一定规模以上的危险性较大分部分项工程应在简况中注明区建设单位监理单位施工单位浙江裕丰园林建设有限公司监督单位一本册一式四份建设单位监理单位施工单位监督站或建管所各一份二本册在办理建设工程质量安全监督登记手续时与建设工程质量安全监督登记表一并提交是办理监理单位对开工前的安全生产条件进行审查审查通过后在六审查结论签证盖章并报送监督站或建管所进行复查四监督站
6、或建管所对开工前的安全生产条件进行复查对符合条件的签批七建设工程开工前安全生产条件复查表办理安全监督证复印件各项安全生产管理制度施工组织设计及安全专项方案脚手架井架卸料平施工用电桩基工程基坑支护模板工程高支模等本册中列出的各专项措施及证明材料六本表双面打印可用电脑打印签名除外工程概况施工单位工程造价万 建设 勘察 设计 1、各责任主体施工安全管理架构及人员配置 单位名称（项目管理或代建单位名称）项目负责人 姓名、电话、手机 勘察单位 名 称 设计单位 名 称 单位名称 项目安全生产负责 人姓名、电话、手机 企业资质 证书号 项目负责人 姓名、电话、手机 项目负责人 姓名、电话、手机 法人代表
7、姓名、电话、手机 项目总监 姓名、电话、手机 本人签名：监理工程师资格证书号 监理工程师岗位证书号 总监代表 姓名、电话、手机 本人签名：监理工程师资格证书号 监理工程师岗位证书号 安全监理员 姓名、电话、手机 本人签名：安全监理员 姓名、电话、手机 本人签名：本单位承诺：项目总监、总监代表及安全监理员签名均为其本人亲笔签名。单位名称 企业安全生产直接责 任人姓名、电话、手机 企业资质证 书号 安全牛产许可证号 项目经理 姓名、电话、手机 本人签名：企业技术负责人 姓名、电话、手机 本人签名：安全 生产 考核 合格 证 类别 姓名 证号 类别 姓名 证 号 企业 负责 人 专职 安全 员 本人
8、签名：本人签名：项目 经理 本人签名：（单位公章）（单位公章）本单位承诺：项目经理、企业技术负责人及专职安全员签名均为其本人亲笔签名。区建设单位监理单位施工单位浙江裕丰园林建设有限公司监督单位一本册一式四份建设单位监理单位施工单位监督站或建管所各一份二本册在办理建设工程质量安全监督登记手续时与建设工程质量安全监督登记表一并提交是办理监理单位对开工前的安全生产条件进行审查审查通过后在六审查结论签证盖章并报送监督站或建管所进行复查四监督站或建管所对开工前的安全生产条件进行复查对符合条件的签批七建设工程开工前安全生产条件复查表办理安全监督证复印件各项安全生产管理制度施工组织设计及安全专项方案脚手架井
9、架卸料平施工用电桩基工程基坑支护模板工程高支模等本册中列出的各专项措施及证明材料六本表双面打印可用电脑打印签名除外工程概况施工单位工程造价万续：各责任主体施工安全管理架构 专业 分包 单位 名称 项目负责人姓名、电话、手机 企业 资质 证书 号 安全生 产考核 合格证 类别 姓名 证 号 企业负 责人 安全 生产 许可 证号 项目负 责人 本人签名：专职安 全员 本人签名：本单位承诺：项目经理、企业技术负责人及专职安全员签名均为其本人亲笔签名。（单位公章）专业 分包（2）单位 名称 项目负责人姓名、电话、手机 企业 资质 证书 号 安全生 产考核 合格证 类别 姓名 证 号 企业负 责人 安全
10、 生产 许可 证号 项目负 责人 本人签名：专职安 全员 本人签名：本单位承诺：项目经理、企业技术负责人及专职安全员签名均为其本人亲笔签名。（单位公章）特种作业人员列表 总承包单位（见注3）分包单位 注：1、本表“本人签名”栏中要求该人员亲笔签名，并作为施工方案编审、安全管理资料签证的对照资料；2、各责任主体的有关人员如未能在本表列出，可另行制表增补；3、当前施工阶段如有特种作业人员应另行编制特种作业人员名册表，列表内容应包括：姓名、工种、进场 日期、证号、发证机关、有效期，并提供特种作业证复印件。区建设单位监理单位施工单位浙江裕丰园林建设有限公司监督单位一本册一式四份建设单位监理单位施工单位
11、监督站或建管所各一份二本册在办理建设工程质量安全监督登记手续时与建设工程质量安全监督登记表一并提交是办理监理单位对开工前的安全生产条件进行审查审查通过后在六审查结论签证盖章并报送监督站或建管所进行复查四监督站或建管所对开工前的安全生产条件进行复查对符合条件的签批七建设工程开工前安全生产条件复查表办理安全监督证复印件各项安全生产管理制度施工组织设计及安全专项方案脚手架井架卸料平施工用电桩基工程基坑支护模板工程高支模等本册中列出的各专项措施及证明材料六本表双面打印可用电脑打印签名除外工程概况施工单位工程造价万三、安全生产管理制度 序 编制 单位 制度名称 建设、监理单位 核查情况 情况说明 3.1
12、 监理 单位 监理工作程序 32 安全生产监理实施细则 33 重大安全隐患报告制度 34 施工 单位 安全生产责任制度（含考核办法）35 安全生丿教冃、培训、交底制度 36 公司、项目部、安全员定期安全 检查及隐患跟踪整改制度 37 设备运行、维修、保养管理制度 38 安全生产操作规程 39 班前安全活动制度 310 消防管理制度（含临时动火管理）3.11 治安保卫（含门卫）制度 3.12 工地生活区管理制度 区建设单位监理单位施工单位浙江裕丰园林建设有限公司监督单位一本册一式四份建设单位监理单位施工单位监督站或建管所各一份二本册在办理建设工程质量安全监督登记手续时与建设工程质量安全监督登记表
13、一并提交是办理监理单位对开工前的安全生产条件进行审查审查通过后在六审查结论签证盖章并报送监督站或建管所进行复查四监督站或建管所对开工前的安全生产条件进行复查对符合条件的签批七建设工程开工前安全生产条件复查表办理安全监督证复印件各项安全生产管理制度施工组织设计及安全专项方案脚手架井架卸料平施工用电桩基工程基坑支护模板工程高支模等本册中列出的各专项措施及证明材料六本表双面打印可用电脑打印签名除外工程概况施工单位工程造价万四、规划许可和安全专项措施（当前阶段）序 方案名称 建设、监理单位核查情况 情况说明 4.1 建设工程规划许可证 4.2 消防方案 4.3 施工临时用电方案 4.4 人工挖孔桩专项
14、方 案 有方案 无方案 有否存在不得使用挖孔桩的情况（）无采用人工挖孔桩工法 4.5 基坑支护专项设计、-1 P 万案 深基坑支护设计方案评审（通过无通过）整改落实评审意见（有落实无落实）无基坑工程 4.6 基坑支护施工及土 方开挖施工专项方 案 经审批的专项施工方案（有 无）经审批的基坑第三方监测方案（有 无）已开挖的基坑支护的验收手续（有 无）基坑开挖超过一年（通过无通过）的安全评估（通过 尢通过）无基坑工程 4.7 地下管线或架空高 压线专项防护措施 有 无 无此项 4.8 毗邻建筑物安全鉴 定（检查评价）资料 有 无 无此项 4.9 施工组织设计中计 划安装建筑起重机 械的列表 吊 台
15、、_ 台、井架 台、门吊 台、已投入使用的起重机械 未经检测或检测不合格 4.10 事故应急救援预案 区建设单位监理单位施工单位浙江裕丰园林建设有限公司监督单位一本册一式四份建设单位监理单位施工单位监督站或建管所各一份二本册在办理建设工程质量安全监督登记手续时与建设工程质量安全监督登记表一并提交是办理监理单位对开工前的安全生产条件进行审查审查通过后在六审查结论签证盖章并报送监督站或建管所进行复查四监督站或建管所对开工前的安全生产条件进行复查对符合条件的签批七建设工程开工前安全生产条件复查表办理安全监督证复印件各项安全生产管理制度施工组织设计及安全专项方案脚手架井架卸料平施工用电桩基工程基坑支护
16、模板工程高支模等本册中列出的各专项措施及证明材料六本表双面打印可用电脑打印签名除外工程概况施工单位工程造价万续：规划许可和安全专项措施（当前阶段）序 方案名称 建设、监理单位核查情况 情况说明 4.11 安全管理目标 具体内容：探4.12 注明安全措施费用 的施工中标通知书 有 无 探4.13 约定安全措施费用 条款的施工合同（费 用使用计划）有 无 探4.14 办理意外伤害保险 总承包单位：有 无 分包单位：有 无 区建设单位监理单位施工单位浙江裕丰园林建设有限公司监督单位一本册一式四份建设单位监理单位施工单位监督站或建管所各一份二本册在办理建设工程质量安全监督登记手续时与建设工程质量安全监
17、督登记表一并提交是办理监理单位对开工前的安全生产条件进行审查审查通过后在六审查结论签证盖章并报送监督站或建管所进行复查四监督站或建管所对开工前的安全生产条件进行复查对符合条件的签批七建设工程开工前安全生产条件复查表办理安全监督证复印件各项安全生产管理制度施工组织设计及安全专项方案脚手架井架卸料平施工用电桩基工程基坑支护模板工程高支模等本册中列出的各专项措施及证明材料六本表双面打印可用电脑打印签名除外工程概况施工单位工程造价万五、现场文明施工、安全防护和临时设施安全条件检查 序 标志、设施、状态 建设、监理单位核查情况 情况说明 5.1 续建工程对前期工程的安全验收情况 无此项 有验收 无验收
18、5.2 工地围蔽（围墙、围档板）符合 基本符合 不符合 5.3 工地大门与施工企业标志 符合 基本符合 不符合 5.4 大门口洗车槽及高压水枪 符合 基本符合 不符合 5.5 五牌一图的设置 符合 基本符合 不符合 5.6 现场安全警示牌的设置 符合 基本符合 不符合 5.7 施工现场的重大危险源公示 符合 不符合 5.8 管理组织架构图上墙 符合 基本符合 不符合 5.9 主要场地和道路的平整与硬化处理 符合 基本符合 不符合 5.10 施工、办公及生活区的划分与管理 符合 基本符合 不符合 5.11 安全通道 符合 基本符合 不符合 5.12 临边防护 符合 基本符合 不符合 5.13 材
19、料堆放 符合 基本符合 不符合 5.14 临时用电设施 符合 基合 符合 此无 符合 符合 此项 5.15 消防设施 符合 基本符合 不符合 5.16 考核管理、作业人员对安全生产管理 制度及安全操作规程的认识和掌握程 度 符合 基本符合 不符合 5.17 无证施工情况 无 有 形象进度：区建设单位监理单位施工单位浙江裕丰园林建设有限公司监督单位一本册一式四份建设单位监理单位施工单位监督站或建管所各一份二本册在办理建设工程质量安全监督登记手续时与建设工程质量安全监督登记表一并提交是办理监理单位对开工前的安全生产条件进行审查审查通过后在六审查结论签证盖章并报送监督站或建管所进行复查四监督站或建管
20、所对开工前的安全生产条件进行复查对符合条件的签批七建设工程开工前安全生产条件复查表办理安全监督证复印件各项安全生产管理制度施工组织设计及安全专项方案脚手架井架卸料平施工用电桩基工程基坑支护模板工程高支模等本册中列出的各专项措施及证明材料六本表双面打印可用电脑打印签名除外工程概况施工单位工程造价万六、审查结论 施工单位自查意见 日 施 接 月 措 并 施 全 年 全 安 安 和 项 日里 员W 人,S 定 管 规 产。濒 洼求M 安合理，青半 協W曲 机设垃 用时IM 系临建 对笛門。)产艾将理 章 生、：管 公 全工诺督 安施承监 名 立明位W签 建文单位 人 已场本单。责 位现，查 负 单
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22、建设工程质量安全监督登记表一并提交是办理监理单位对开工前的安全生产条件进行审查审查通过后在六审查结论签证盖章并报送监督站或建管所进行复查四监督站或建管所对开工前的安全生产条件进行复查对符合条件的签批七建设工程开工前安全生产条件复查表办理安全监督证复印件各项安全生产管理制度施工组织设计及安全专项方案脚手架井架卸料平施工用电桩基工程基坑支护模板工程高支模等本册中列出的各专项措施及证明材料六本表双面打印可用电脑打印签名除外工程概况施工单位工程造价万七、建设工程开工前安全生产条件复查表 监督登记号 填表日期 工程名称 施工单位 检查内容 重点检查内容（一票否决）查阅资料和现场抽查记录 1、工程概况 不
23、如实或不完整填报危险性 较大分部分项工程及重大危 险源情况；2、各责任主体施工安全 管理架构及人员配置 各方责任主体人员填报不 全；“本人签名”栏未签名 或代签；特种作业人员名单（当前阶段）及复印件不齐 全或不真实；3、安全生产管理制度 安全生产管理制度建立不齐 全；重点检查定期安全检查 制度建立情况；4、规划许可和安全专项 措施（当前阶段）施工组织设计、安全专项方 案（脚手架、井架、卸料平 台、施工用电、桩基工程、基坑支护、模板工程、咼支 模等）编制及审批是否符合 要求；是否建立安全管理目 标；是否落实安全生产、文 明施工设施经费；是否办理 意外伤害保险；5、现场文明施工、安全 防护和临时设
24、施安全条 件检查 现场存在严重安全隐患或文 明施工状态差；未建设临时 设施（办公室、大门、围墙、排水设施等）；未设置大门 洗车槽及高压水枪；无消防 设施；存在无证施工情况；安监站复查意见 符合要求，拟同意出具建设工程安全监督通知书。基本符合要求，同意出具建设工程安全监督通知书，请按 整改通知书要求进行整改，并报我站复查。不符合要求（存在一票否决项目），请对照整改，重新报审。安全监督员签名：监督组长签名：年 月 日 监督站（公章）同意出具建设工程安全监督通知书 其它意见：监督站（或建管所）负责人签名：年 月 日 区建设单位监理单位施工单位浙江裕丰园林建设有限公司监督单位一本册一式四份建设单位监理单位施工单位监督站或建管所各一份二本册在办理建设工程质量安全监督登记手续时与建设工程质量安全监督登记表一并提交是办理监理单位对开工前的安全生产条件进行审查审查通过后在六审查结论签证盖章并报送监督站或建管所进行复查四监督站或建管所对开工前的安全生产条件进行复查对符合条件的签批七建设工程开工前安全生产条件复查表办理安全监督证复印件各项安全生产管理制度施工组织设计及安全专项方案脚手架井架卸料平施工用电桩基工程基坑支护模板工程高支模等本册中列出的各专项措施及证明材料六本表双面打印可用电脑打印签名除外工程概况施工单位工程造价万