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1、监督登记号：蓬建安监 12 外建设工程开工安全生产条件审查表建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：工程名称：工程地点：工程地点：建设单位：建设单位：监理单位：监理单位：施工单位：施工单位：监督单位监督单位:年月日说说明明一、本册一式四份,建设单位、监理单位、施工单位、监督站（或建管所)各一份；二、本册在办理建设工程质量安全监督登记手续时与建设工程质量安全监督登记表一并提交，是办理监督登记的必要要件;三、本册 P3P10 页的各项内容,由建设单位组织建设各方主体如实填写,并由建设单位或建设单位委托的监理单位对开工前的安全生产条件进行审查，审查通过后在六、审查结论签证盖章并报送监督站（或建管所)
2、进行复查。四、监督站（或建管所）对开工前的安全生产条件进行复查,对符合条件的签批七、建设工程开工前安全生产条件复查表，办理安全监督登记手续。五、呈报时,一并呈交以下资料:相关的企业资质证书;相关人员的上岗证的复印件；特种作业人员一览表及上岗证复印件；各项安全生产管理制度；施工组织设计及安全专项方案（脚手架、井架、卸料平台、施工用电、桩基工程、基坑支护、模板工程、高支模等）本册中列出的各专项措施及证明材料;六、本表双面打印,可用电脑打印（签名除外）。2一、工程概况蓬建安监 1-21 外工程名称施工单位工程地点建设性质新建改建扩建拆除工程造价（万元)商住建筑市政工程工业建筑拆卸工程公共建筑设备安装
3、工程类型装修工程其它房建建筑面积：(m2)；层数栋数：栋/层；高度：（m）;工程结构类型：基础类型：基坑深度：（m）；人防工程：(m2)市政道路(桥梁、隧道、涵洞、管道）长度：（m）；工程建筑面积：（m2）基坑深度：（m）；类型简况(深度高度面积、工程特点、施工难点、是否达到一定规模等）专家论证情况未超一定规模，不须论证；已论证待论证；未超一定规模，不须论证；已论证待论证；未超一定规模,不须论证；已论证待论证；未超一定规模，不须论证；已论证待论证；未超一定规模，不须论证；已论证待论证；基坑支护、降水、土方开挖工程危险性较大分部分项工程及重大危险源情况模板工程及支撑体系起重吊装及安拆工程脚手架工
4、程拆除、爆破工程其它（幕墙；钢结构、网架、索膜；人工挖孔桩；地下暗挖、隧道、盾构及顶管；水下作业；预应力工程；新技术新工艺新材料新设备及尚无技术标准工程）未超一定规模，不须论证；已论证待论证；注：达到一定规模以上的危险性较大分部分项工程应在简况中注明3二、各责任主体施工安全管理架构及人员配置蓬建安监 122 外单位名称（项目管理或代建单位名称）建设项目负责人姓名、电话、手机项目安全生产负责人姓名、电话、手机项目负责人姓名、电话、手机项目负责人姓名、电话、手机勘察单位勘察名称设计设计单位名称单位名称企业资质证 书 号项目总监姓名、电话、手机本人签名本人签名:法人代表姓名、电话、手机监理工程师资格
5、证书号监理工程师岗位证书号监理总监代表姓名、电话、手机本人签名：本人签名：监理工程师资格证书号监理工程师岗位证书号安全监理员本人签名：本人签名：姓名、电话、手机安全监理员本人签名本人签名:姓名、电话、手机本单位承诺：项目总监、总监代表及安全监理员签名均为其本人亲笔签名。(单位公章)单位名称企业资质证书号企业安全生产直接责任人姓名、电话、手机安全生产许可证号项目经理姓名、电话、本人签名：本人签名：手机企业技术负责人姓名、电话、手机本人签名：本人签名：证号类别姓名本人签名：本人签名：专职安全本人签名：本人签名：员本人签名本人签名:证号总承企业包安全 负责生产考核合格证类别姓名人项目经理本单位承诺：
6、项目经理、企业技术负责人及专职安全员签名均为其本人亲笔签名。(单位公章）4续：各责任主体施工安全管理架构单位名称企业资质证书号专业分包（1）安全生产许可证号类别企业负责人项目负责人姓名、电话、手机姓名证号安全生产考核项目负本人签名：本人签名：合格证责人专职安本人签名：本人签名：全员本单位承诺:项目经理、企业技术负责人及专职安全员签名均为其本人亲笔签名。（单位公章）单位名称企业资质证书号类别企业负责人项目负责人姓名、电话、手机姓名本人签名：本人签名：证号专业分包（2）安全生产许可证号安全生项目负产考核责人合格证专职安全员本人签名：本人签名：本单位承诺:项目经理、企业技术负责人及专职安全员签名均为
7、其本人亲笔签名。（单位公章)特种作业人员列表（见注 3）总承包单位（有无)分 包 单 位（有无)注：1、本表“本人签名”栏中要求该人员亲笔签名,并作为施工方案编审、安全管理资料签证的对照资料；2、各责任主体的有关人员如未能在本表列出，可另行制表增补;3、当前施工阶段如有特种作业人员应另行编制特种作业人员名册表，列表内容应包括：姓名、工种、进场日期、证号、发证机关、有效期，并提供特种作业证复印件。三、安全生产管理制度蓬建安监 123 外序3.1编制单位制 度 名 称建设、监理单位核查情况有无情况说明监理监理工作程序单位53.23。33.43.53.63.73。83.93。103.1 13.1 2
8、安全生产监理实施细则重大安全隐患报告制度安全生产责任制度（含考核办法）安全生产教育、培训、交底制度公司、项目部、安全员定期安全检查及隐患跟踪整改制度设备运行、维修、保养管理制度施工安全生产操作规程单位班前安全活动制度消防管理制度（含临时动火管理)治安保卫（含门卫）制度工地生活区管理制度有无有无有无有无有无有无有无有无有无有无有无四、规划许可和安全专项措施（当前阶段）蓬建安监 1-2-4 外序方案名称建设、监理单位核查情况有无有方案无方案有方案无方案有方案无方案情况说明4。1 建设工程规划许可证4.2消防方案4。3施工临时用电方案人工挖孔桩专项方4.4案施工图文件审查(通过 无通过)有否存在不得
9、使用挖孔桩的情况（有 无)无采用人工挖孔桩工法6深基坑支护设计方案评审（通过 无通过）基坑支护专项设计整改落实评审意见（有落实无落实)4.5方案情况无基坑工程经审批的专项施工方案（有无)经审批的基坑第三方监测方案(有无）基坑支护施工及土方开挖施工专项方已开挖的基坑支护的验收手续（有无）4。6案基坑开挖超过一年（通过无通过)的安全评估无基坑工程4.74.8地下管线或架空高有无无此项压线专项防护措施毗邻建筑物安全鉴有无无此项定（检查评价）资料有列表塔吊台、无列表施工电梯台、施工组织设计中计无此项钢 井 架台、4.9划安装建筑起重机龙 门 吊台、械的列表已投入使用的起重机械（有无）未经检测或检测不合
10、格4。10 事故应急救援预案有方案无方案有演练记录无演练记录续:规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段）序方案名称建设、监理单位核查情况具体内容：情况说明4。11 安全管理目标注明安全措施费用4。12的施工中标通知书有无7约定安全措施费用4.13 条款的施工合同（费用使用计划）4.14 办理意外伤害保险有无总承包单位:有无分包单 位：有无五、现场文明施工、安全防护和临时设施安全条件检查蓬建安监 1-2-5 外序标志、设施、状态建设、监理单位核查情况情况说明5。1续建工程对前期工程的安全验收情况 无此项有验收无验收5。2工地围蔽（围墙、围档板)5.3工地大门与施工企业标志5.4大门
11、口洗车槽及高压水枪5.5五牌一图的设置5。6现场安全警示牌的设置5.7 施工现场的重大危险源公示5。8管理组织架构图上墙5.9主要场地和道路的平整与硬化处理符合基本符合 不符合符合基本符合 不符合符合基本符合 不符合符合基本符合 不符合符合基本符合 不符合符合不符合符合基本符合 不符合符合基本符合 不符合5。10施工、办公及生活区的划分与管理符合基本符合 不符合5。11安全通道5。12 临边防护5.13材料堆放5。14临时用电设施5.15消防设施符合基本符合 不符合符合基本符合 不符合符合基本符合 不符合符合基本不暂无符合符合此项符合基本符合 不符合8考核管理、作业人员对安全生产管理5。16
12、制度及安全操作规程的认识和掌握程符合基本符合 不符合度5.17无证施工情况无有形象进度：六、审查结论六、审查结论蓬建安监 1-26 外施本单位已建立安全生产责任制体系和机构,配备安全生产管理人员，制定各项安全施工措施和工方案，现场文明施工、安全防护和临时设施情况符合要求。单在此，本单位承诺：将严格执行建筑安全生产管理的各项规定，确保施工质量和安全,并接受位有关部门单位的监督管理。自请审查。查单位负责人签名（公章）：意年月日见经我单位审查，施工、监理单位和现场各项安全生产条件符合开工要求.单位负责人签名（公章):年月日监理单位检查意见已检查施工单位安全生产责任制体系、机构建立情况，安全监管人员配
13、备情况,各项安全施工措施与项目施工特点结合情况,现场文明施工、安全防护和临时设施情况，符合要求,请建设单位审查。项目总监签名(注册章）：年月日建设单位审查结果七、建设工程开工前安全生产条件复查表七、建设工程开工前安全生产条件复查表蓬建安监 1-2-7监督登记号填表日期9工程名称检查内容1、工程概况重点检查内容（一票否决）施工单位查阅资料和现场抽查记录不如实或不完整填报危险性较大分部分项工程及重大危险源情况；各方责任主体人员填报不全；“本人签名”栏未签名2、各责任主体施工安全或代签；特种作业人员名单管理架构及人员配置(当前阶段）及复印件不齐全或不真实;安全生产管理制度建立不齐全;重点检查定期安全
14、检查制度建立情况；3、安全生产管理制度施工组织设计、安全专项方案（脚手架、井架、卸料平台、施工用电、桩基工程、基坑支护、模板工程、高支4、规划许可和安全专项模等）编制及审批是否符合措施（当前阶段)要求；是否建立安全管理目标；是否落实安全生产、文明施工设施经费；是否办理意外伤害保险；现场存在严重安全隐患或文明施工状态差;未建设临时5、现场文明施工、安全设施(办公室、大门、围墙、防护和临时设施安全条排水设施等）；未设置大门件检查洗车槽及高压水枪;无消防设施；存在无证施工情况；符合要求，拟同意出具建设工程安全监督通知书。基本符合要求，同意出具建设工程安全监督通知书，请按安整改通知书要求进行整改，并报我站复查。监 不符合要求（存在一票否决项目），请对照整改，重新报审。站监督站（公章）复安全监督员签名：监督组长签名：查年月日意同意出具建设工程安全监督通知书见其它意见：监督站（或建管所）负责人签名：年月日10