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1、 同济大学附属同济医院（上海市同济医院）院长 公开选拔报名登记表 姓 名 性 别 出生年月 民 族 籍 贯 国籍 政治 参加工 健康状况 面貌 作时间 专业技 首次评 术职务 聘时间 全日制 毕业院校 学 历 教 育 系及专业 学 位 在 职 毕业院校 教 育 系及专业 工作单位及职务 本人 手 机：固定电话：联系 电子邮箱：方式 通信地址：起止年月 毕业院校 所学专业 (从大学填起)学 习 培 训 经 历 年 月 （岁）照 片 （半年内 2 寸 免冠彩色）邮政编码：学习方式 所获学位（脱产或在职）1 起止年月 工作单位及职务 工 作 简 历 主要 获奖 情况 兼职 情况 家庭 主要 成员 及
2、重 要社 会关 系（配 学术兼职 其他兼职 称 谓 出生 政治 工作单位及职务 姓 名 国籍 年月 面貌 2 术职务学历学位全日制教育在职教育工作单位及职务手机本人联系电子邮箱方式通信地址年月岁照片半年内寸免冠彩色出生年月国籍健康状况首次评聘时间毕业院校系及专业毕业院校系及专业固定电话邮政编码起止年月毕业院校所职情况家庭主要成员及重要社会关系配学术兼职其他兼职称谓姓名出生年月政治面貌国籍工作单位及职务偶子女父母等主要工作业绩岗位认识和工作思路其它需要说明的问题个人承诺资格审查意见本人保证以上所填写信息的真实性权的请注明 偶、子 女、父 母等）主 要 工 作 业 绩 岗 位 认 识 和 工 作
3、思 路 其它 需要 说明 的问 题 3 术职务学历学位全日制教育在职教育工作单位及职务手机本人联系电子邮箱方式通信地址年月岁照片半年内寸免冠彩色出生年月国籍健康状况首次评聘时间毕业院校系及专业毕业院校系及专业固定电话邮政编码起止年月毕业院校所职情况家庭主要成员及重要社会关系配学术兼职其他兼职称谓姓名出生年月政治面貌国籍工作单位及职务偶子女父母等主要工作业绩岗位认识和工作思路其它需要说明的问题个人承诺资格审查意见本人保证以上所填写信息的真实性权的请注明 本人保证以上所填写信息的真实性。个人 承诺 签名：年 月 日 资格 审查 意见 签名：年 月 日 注：1、表格空间不够可调整扩展。2、“国籍”栏中，如本人及配偶、子女取得国（境）外永久居留权或长期居留权的，请注明。4 术职务学历学位全日制教育在职教育工作单位及职务手机本人联系电子邮箱方式通信地址年月岁照片半年内寸免冠彩色出生年月国籍健康状况首次评聘时间毕业院校系及专业毕业院校系及专业固定电话邮政编码起止年月毕业院校所职情况家庭主要成员及重要社会关系配学术兼职其他兼职称谓姓名出生年月政治面貌国籍工作单位及职务偶子女父母等主要工作业绩岗位认识和工作思路其它需要说明的问题个人承诺资格审查意见本人保证以上所填写信息的真实性权的请注明