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1、外科护理病历 丁某，男性，18 岁，高三学生。咽痛，发热 2 周，眼睑及下肢浮肿 2 天入院。2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定(先 锋 VI 号)胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前 2 日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约 1000ML/d,到医院检查，发现血压升高(160/100mmHg)尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近 2 日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰 区酸胀，小便量减少，大便尚正常。既往体健，无遗传
2、性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估：T:368C P:76 次/min R:20 次/分，BP20.3/13.3kPa(160/100mmHg),发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无 皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未 闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹 水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，
3、无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。实验室检查：血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规：RBC满视野/HP,蛋白 质+;血沉：50MM/h:抗 0:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。心电图：正常。胸片：正常。入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素 480 万 U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗
4、后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC23/HP,蛋白质 阴性，抗 O;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L予出院门诊随访。【护理诊断和护理目标】（一）恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。1 诊断依据（1）主观资料：紧张，担心疾病的愈后。（2）客观资料：肉眼血尿。2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。（二）排尿异常 与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。1 诊断依据（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。（2）客观资料：尿检红细胞满视野。2 预期目标 病人
5、周内红细胞消失，尿检正常。（三）体液过多 与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。1 诊断依据（1）主观资料;主诉尿量减少。（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。2 预期目标病人 周内水肿消退。（四）头痛 与水钠潴留，肾素水平升高有关。1 诊断依据（1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。（2）客观资料:血压 160/100mmHg 2预期目标 病人 天血压控制在正常范围。（五）疼痛 咽痛，与炎症反应，感染有关。1诊断依据 用感冒通头孢拉定先锋号胶囊等药物后症状好转仍有咽痛不适伴乏力纳差入院前日病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿未予重视次日出现尿色深红呈酱油样色尿量较平时也减少约到医院检查发现血
6、压升高尿常规检查示红大便尚正常既往体健无遗传性及感染性疾病史无疫水接触史父母均健康生活习惯与自理程度无烟酒是好生活能自理心理社会评估病人受家长的情绪影响心理紧张对疾病的预后顾虑甚多身体评估次次分发育正常营养中等自动体位面部软未扪及甲状腺及肿大淋巴结气管居中胸廓平坦两肺呼吸音稍粗未闻干湿罗音心脏不扩大第一心音亢进未闻及其他病理性杂音腹平软腹水征阴性肝脾未触及全腹无压痛无包块四肢及脊柱发育正常活动好无关节肿胀畸形双下肢踝关节（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。（2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。2预期目标 病人 天内咽部炎症消失。【护理计划表】护理诊 断 护理措施 理论依据 效果评估 恐惧 1
7、.鼓励病人说出恐惧的原因 和心里感受；2.向病人介绍病房环境，主 管医生和护士；3.向病人讲解病情和诱发因 素及治疗方法预防措施，急 性期一定要彻底治愈；4.观察病人的人情绪反应 了解病人心理压力 消除 陌生感，尽快适应医 院环境 使分泌物从远端移 向大气道随咳痰排 出，维持气道通畅 消除顾虑，正确 认识疾病，积极 配合治疗 排尿异 常 1卧床休息 2密切观察生命体征 3保扌寸至内空气清新，注意 保暖 4鼓励病人多饮水 5遵医嘱应用抗生素 6观察病人尿液的颜色，性 状，量的变化 及时解决病人的心 理问题 减少活动，避免血尿 加重 预防可能出现的病 情变化 感冒可能秀发疾病 加重 促进排泄，避免
8、出血 1周后恐惧消除 休息良好 体温，脉搏正常 泌尿通畅 1周后尿检接近 正常 用感冒通头孢拉定先锋号胶囊等药物后症状好转仍有咽痛不适伴乏力纳差入院前日病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿未予重视次日出现尿色深红呈酱油样色尿量较平时也减少约到医院检查发现血压升高尿常规检查示红大便尚正常既往体健无遗传性及感染性疾病史无疫水接触史父母均健康生活习惯与自理程度无烟酒是好生活能自理心理社会评估病人受家长的情绪影响心理紧张对疾病的预后顾虑甚多身体评估次次分发育正常营养中等自动体位面部软未扪及甲状腺及肿大淋巴结气管居中胸廓平坦两肺呼吸音稍粗未闻干湿罗音心脏不扩大第一心音亢进未闻及其他病理性杂音腹平软
9、腹水征阴性肝脾未触及全腹无压痛无包块四肢及脊柱发育正常活动好无关节肿胀畸形双下肢踝关节 引起血块堵塞尿道 预防泌尿感染 及时掌握病情的发 展 气体交 换受损 1观察动脉血气的改变 2持续低流量吸氧 3卧床休息 4协助翻身，观察体位改变 对呼吸的影响 5协助清除痰液 6深呼吸，有效咳嗽 了解通气/血流改变 程度，避免合并症 改善吸氧，改善呼吸 减少耗能 有利于通气/血流改 善，维持气道通畅，增加 换气量 入院后动脉血 气分析能维持 在正常范围 维持气道通畅 缺氧纠正 体液过 多 1指导病人进食低盐饮食(23g/2限制进水量 3准确记录出入量 4遵医嘱应用利尿剂 减少钠的摄入 减少水肿 了解水肿消
10、退和发 展的情况 1周后水肿消退 头痛 1卧床休息 2监测血压变化，每1/4H并 记录3予低盐饮食 4遵医嘱应用降压药，并注 意观察药物疗效的副作用 由于水钠潴留，肾素 分泌增加导致血压 升高 若血压下降过快，会 出现头晕，眼花，耳 鸣，心慌等症状 5天血压平稳 无体位性低血 压 咽痛 1按医嘱应用有效抗生素，并 注意观察药物疗效 2给予咼热量，咼蛋白，咼 维生素，清淡的半流饮食 3 口腔护理每日1次，饭后 消炎，预防感染加重 保证每日所需能量 及利于吞咽 以便了解病情好转 3天后咽痛好转 体温正常 用感冒通头孢拉定先锋号胶囊等药物后症状好转仍有咽痛不适伴乏力纳差入院前日病人晨起发现眼睑明显浮
11、肿并伴双下肢轻度浮肿未予重视次日出现尿色深红呈酱油样色尿量较平时也减少约到医院检查发现血压升高尿常规检查示红大便尚正常既往体健无遗传性及感染性疾病史无疫水接触史父母均健康生活习惯与自理程度无烟酒是好生活能自理心理社会评估病人受家长的情绪影响心理紧张对疾病的预后顾虑甚多身体评估次次分发育正常营养中等自动体位面部软未扪及甲状腺及肿大淋巴结气管居中胸廓平坦两肺呼吸音稍粗未闻干湿罗音心脏不扩大第一心音亢进未闻及其他病理性杂音腹平软腹水征阴性肝脾未触及全腹无压痛无包块四肢及脊柱发育正常活动好无关节肿胀畸形双下肢踝关节 漱口 4测体温1/4H 情况 有皮肤 1加强皮肤护理，骨突出按摩 促进血液循环 无压疮
12、发生 完整性 每日2次。受损的 2翻身2h1次 避免长期局部受压 危险 3加强病人营养 提咼机体抵抗力 4观察记录病人皮肤受压情 及时发现压疮的早 况，认真交换班 期征象，及时处理 用感冒通头孢拉定先锋号胶囊等药物后症状好转仍有咽痛不适伴乏力纳差入院前日病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿未予重视次日出现尿色深红呈酱油样色尿量较平时也减少约到医院检查发现血压升高尿常规检查示红大便尚正常既往体健无遗传性及感染性疾病史无疫水接触史父母均健康生活习惯与自理程度无烟酒是好生活能自理心理社会评估病人受家长的情绪影响心理紧张对疾病的预后顾虑甚多身体评估次次分发育正常营养中等自动体位面部软未扪及甲状腺及肿大淋巴结气管居中胸廓平坦两肺呼吸音稍粗未闻干湿罗音心脏不扩大第一心音亢进未闻及其他病理性杂音腹平软腹水征阴性肝脾未触及全腹无压痛无包块四肢及脊柱发育正常活动好无关节肿胀畸形双下肢踝关节