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1、住院医师标准化师资培训授课设计首页授课章节：结实型心绞痛师资培训方向：内科使用教材：内科学第 8 版，卫生编写时间： 2023 年学时：打算学时部“”规划教材，葛均波、徐2共 100 分钟4 月永健 主编教学要1. 把握结实型心绞痛的定义，临床表现； 有关帮助检查对诊断的临床意义；求把握内容2.3. 结实型心绞痛诊断及鉴别诊断；4. 结实型心绞痛的治疗原则。生疏内容结实型心绞痛的发病体系、预后和防治1. 结实型心绞痛的病理解剖和病理生理；生疏内容2. 局部特别帮助检查及临床意义 放射性核素检查， 多排螺旋 CT 冠状动脉成像 CTA，冠脉造影，血管重建教学1. 结实型心绞痛的定义；重点 2.
2、结实型心绞痛发生胸痛特点；3. 心绞痛发生前后静息心动图变化特点及临床意义；4. 鉴别诊断；5. 结实型心绞痛的药物治疗1 / 17教1. 结实型心绞痛的发病体系、病理解剖和病理生理学难 2. 结实型心绞痛发生前后心动图变化特点点3. 结实型心绞痛的鉴别、药物治疗教1. 授课方法：结合详尽案例解析、课前设疑、利用多媒体授课、以学方启发式与互帮式授课相结合讲解；法与手 2. 授课手段： PBL 授课以问题为根底、 以学生为中心、 教师为引导、段学生自主学习的授课手段教1. 结实型心绞痛定义学内2. 结实型心绞痛发病体系容与组 3. 结实型心绞痛病理解剖和病理生理织安 4. 结实型心绞痛临床表现排
3、3分钟5分钟5分钟10分钟5. 结实型心绞痛帮助检查7分钟6. 结实型心绞痛诊断5分钟7. 结实型心绞痛鉴别诊断10分钟8. 结实型心绞痛预后和防治3分钟9. 结实型心绞痛发生时的治疗10分钟10. 结实型心绞痛缓解期的药物治疗25分钟11. 结实型心绞痛的预防12. 课堂谈论与小结2分钟15分钟2 / 17依患者周 xx，男性， 55 岁，汉族，以“中止发生性胸痛 10 年，再发 1托例病周”为主诉住院。患者自诉 10 年前开头中止于体力活动劳累时消灭胸痛病症，自觉位于心前区呈压迫样痛，约手掌大小范围，伴有咽 喉部、左肩背部酸痛不适，伴有出汗、心慌、气短及四肢乏力病症，患者被迫停顿原有活动安
4、静休息约3 分钟后上述病症渐渐自行缓解， 不伴有发热、咳嗽、咳痰、气喘、咯血及呼吸困难，不伴有反酸、嗳气、呕吐、上腹痛。上述病症每个月发生约1-2次，开初患者以为劳累过分所致故未在意，此后上述病症常常于劳累时发生，安静休息后胸痛病症均可自行缓解，安静休息或夜间睡眠中从未消灭过上述病症。 3 年前患者曾就诊于周边医院诊断为“冠芥蒂 - 心绞痛”，建议服用“阿司匹林肠溶片” 、“酒石酸美托洛尔片” 、“辛伐他汀片” 等药物，但患者未正规服用，仅在发病时服用“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”等药物，自诉疗效明显。 1 周前开头患者再次中止于快步行走时消灭胸痛病症，每次连续1-3分钟，停顿活动后该病症均
5、可自行缓解，伴有出汗、左肩背部放射痛。患者自行服用“阿司匹林肠溶片”日，“复方丹参滴丸” 10 粒， 3次/ 日自觉病情改进不明显故来我院就诊，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病，结实型心绞痛”为诊断收住我科。病程中患者一般状况优异，否认慢性咳嗽、 咳痰、气喘及夜间阵法性呼吸困难，否认反酸、嗳气、腹胀、纳差， 否认黑蒙、晕厥，寻常活动无明显受限，饮食睡眠优异，大小便正常。3 / 17患者吸烟 30 年， 20-30 支/ 日。否认高血压、糖尿病、高脂血症病史。父亲母亲及兄弟姐妹4 / 17依身体均安康，否认家族性、遗传性疾病史。托病例体格检查：体温，脉搏79 次/ 分，呼吸18 次 / 分，血压
6、130/75mmHg ，体重70Kg。神志清、精神可，双肺呼吸运动正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内处，心脏浊音界无扩大，心率79 次/ 分，心律齐， A2P2 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音。腹软，无压痛、肌紧急及反跳痛，肝脾肋缘下未涉及。四肢肌力及肌张力正常，病理征阴性，双下肢无水肿。帮助检查：住院心动图：窦性心律， V4-V6 导联 ST 段水平压低。经过治疗后复查心电图： 窦性心律， V4-V6 导联 ST 段回复等电位线。胸片：两肺纹理增加，两肋膈角尖利，心脏形态及大小未见特别。心脏超声：主动脉弹性减低。射血分数6
7、2% 。24 小时动向心电图：记录时间 24 小时，总心搏数 96581 次，窦性心律，最快心率 125 次/ 分，发生于 14 ：:25 时，最慢心率 58 次/ 分，发生于 2：03 时，室上性早搏 20 次，室性早搏 1 次，心率偏快时 ST 段压低。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病结实型心绞痛诊治经过：患者住院后完满心电图、胸片、心脏超声、 24 小时动向心电图等检查帮助诊断。赏赐“阿司匹林肠溶片”日，抗血小板齐聚、预防血栓形成； “酒石酸美托洛尔片” 25mg ，2 次/ 日，掌握交感神经活性、减慢心室率、降低心肌耗氧量； “单硝酸异山梨酯缓释片” 60mg/ 日，扩大血管、削减回
8、心血量、降低心脏负荷、降低心5 / 17肌耗氧量；“辛伐他汀片” 20mg/ 晚，调脂、保护血管内皮、结实斑块治疗。出院时状况：患者神志清、精神好转，经过有关治疗患者自觉活动中胸痛病症显着改进，活动耐量较治疗前提高。出院医嘱： 1. 低盐低脂、低胆固醇饮食； 2. 戒烟、限酒，掌握体重； 3. 坚持服药治疗：“阿司匹林肠溶片”日； “酒石酸美托洛尔片”25mg ，2 次 / 日；“单硝酸异山梨酯缓释片” 60mg/ 日；“辛伐他汀片” 20mg/ 晚。 4. 服药期间建议每个月来我院随诊一次，我科医生依照病情选择性复查血老例、肝功能、肾功能、血脂、心电图、心脏超声等检查。家中假设是心绞痛再次加
9、重马上来我院复诊。6 / 17第四章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病第三节 结实型心绞痛一、定义：结实型心绞痛 stable angina pectoris, SAP )是在冠状动脉固定性严峻脉狭窄根底上，由于心肌负荷增加引起急剧的、临时的心肌缺血与缺氧临床综合征。其特点为阵发性的前胸压迫性难过或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可涉及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，常发生于劳动或心情感动时，连续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消逝。难过发生的程度、频度、性质及引起因素在数周至数月内无明显变化。二、发病体系：当冠状动脉供血与心肌需血之间发生冲突，冠状动脉血流量不能够知足心肌代谢的需
10、要，引起心肌临时的缺血、缺氧时，即可发生心绞痛。静息状态下 心肌细胞摄取血液氧含量的 65-75% ，冠状动脉有富强的储藏力气，运动、缺氧时，冠状动脉经过适宜的扩大来增加血流量，而冠状动脉病变，血流量削减， 扩大性减弱，一旦耗氧量增加即引起心绞痛。决放心肌耗氧量的主要因素有：心率、心肌缩短力、心肌张力， “心率 ?缩短压”常作为简单而合用的估量心肌氧耗量的临床指标。三、病理解剖 :冠状动脉造影显示结实型心绞痛的患者有 1、 2 或 3 支动脉直径削减70 的病变者分别各有 25 左右， 5 10 有左冠状动脉骨干狭窄。其他7 / 17约 15 患者无显着狭窄，而与冠状动脉痉挛、冠状循环小动脉病
11、变、血红蛋白和氧的离解特别、交感神经过分活动、儿茶酚胺分泌增加等有关。四、病理生理：患者在心绞痛发生从前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压增高，反响心脏和肺的适应性降低。发生时，左室缩短力降低，心排血量降低，左室舒张末压增高。左室壁缩短不协调 。五、临床表现：一病症：1. 部位：主要在胸骨体上段或中段此后可涉及心前区， 有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。2. 性质：压迫、发闷、缩短、炙烤感，偶伴濒死感；不象针刺或刀割样痛；发生时病人常不自觉地停顿原来的活动。3. 诱因：体力劳动；心情感动：生气、忧愁、过分愉悦；饱餐；严寒； 吸
12、烟；心动过速；急性循环衰竭。4. 连续时间：难过消灭后常渐渐加重， 3 5min 内渐渐消逝，很少高出半小时。可数天或数周发生一次，亦可一天内屡次发生。5. 缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解。二体征：心绞痛发生常常有：心率增快、血压高升、表情忧愁、皮肤冷或出汗。有时消灭第三或第四心音奔马律。可有临时性心尖部缩短期8 / 17杂音乳头肌缺血，功能失调引起二尖瓣关闭不全所致 。六、帮助检查：一试验室检查：血、尿、粪便老例、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心肌酶、血清肌红蛋白、血清肌钙蛋白等二心电图：是觉察心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法，包括：静息心电图、心绞痛发生时心电图、心电图负荷试验、动向
13、心电图。心电图负荷试验动向心电图三负荷超声心动图：运动负荷超声心动图、药物负荷超声心动图、心房9 / 17调搏负荷试验。目的：心肌缺血范围与程度室壁运动特别：运动减弱、运动消逝、冲突运动、室壁瘤四放射性核素检查： 201 TI- 心肌显像：静息时 201 TI 显像灌注缺损- 心肌梗死；运动后显像灌注缺损 - 冠状动脉缺血 放射性核素心室造影正电子发射断层心肌显 PET ：推断心肌血流灌注， 生疏心肌代谢状况10 / 17五冠状动脉增加 CT 检查 CTA：六冠状动脉造影检查：最重要的检查手段。七其他检查冠状动脉内超声显像 IVUS：可显示血管壁斑块、狭窄程度和斑块性质。核磁共振 MRI ：可
14、显示冠脉近段血管壁斑块、狭窄程度和斑块性质。冠状动脉血管内窥镜： 可显示冠脉血管壁斑块和血栓。 冠状动脉内光学有关断层显像 OCT ；冠状动脉血流储藏分数测定 (FFR)七、诊断 :1. 存在冠芥蒂的易患因素：年龄、肥胖、高血压、高血脂、吸烟、糖尿病；2. 典型临床表现3. 帮助检查：心电图、心脏超声11 / 174. “金标准”：冠状动脉造影八、鉴别诊断：1. 急性心肌梗死2. 心脏神经症3. 胸廓骨骼肌病变：肋间神经痛、肋软骨炎、颈椎或胸椎病、肩周炎及胸壁带状疱疹先期等。4. 消化系统疾病：返流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、胆囊炎、胆心综合征等。九、治疗：一发生期治疗：1. 马上停顿体力活动
15、，必要时赏赐冷静剂、吸氧2. 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消疼爱。体系：扩大冠状动脉心肌供血；扩大静脉削减心脏前、后负荷心肌氧耗。二缓解期治疗：1. 生活方式的调整：尽量防范各种确知足以诱致发生的因素，调治饮食， 特别是一次不宜过饱，戒烟限酒，削减精神负担，适宜活动但缺乏以引起难过病症为度。2. 药物治疗：1改进缺血、削减病症的药物： 受体阻断：酒石酸美托洛尔、比索洛尔。12 / 17药物作用体系：能掌握心脏 肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌缩短力、降低血压，从而降低心肌耗氧量以削减心绞痛发生和增加运动耐量。禁忌症：严峻心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能凌乱、明显的支气管痉挛或支气
16、管哮喘硝酸酯类：硝酸甘油片、单硝酸异山梨酯片、二硝酸异山梨酯片药物作用机理：为内皮依靠性血管扩大剂，能削减心肌需氧和改进心肌灌注，从而降低心绞痛发生频率和程度，增加运动耐量。不良反响：头痛、面色潮红、心率反射性加快、低血压钙通道阻断剂：盐酸地尔硫卓片、维拉帕米片、硝苯地平片、氨氯地平片药物作用体系：掌握钙离子进入细胞内，也掌握心肌细胞愉悦 - 缩短藕联中钙离子的利用。所以掌握心肌缩短、削减心肌耗氧；扩大冠脉、去除冠脉痉挛、改进心内膜下心肌供血；扩大外周血管、降低动脉压、削减心脏负荷、改进心肌微循环。副作用：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红。其他：如曲美他嗪片、尼可地尔片等曲美他嗪片：经过掌握脂肪
17、酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率而治疗心肌缺血；尼可地尔片：是一种钾通道阻滞剂， 与硝酸酯类制剂拥有相像药13 / 17理特点，对结实型心绞痛治疗可能有效 2 预防心肌梗死、改进预后药物： 阿司匹林肠溶片：药物作用体系：经过掌握环氧化酶和血栓烷 A2 的合成到达抗血小板齐聚的作用。副作用：胃肠道出血或对阿司匹林过敏，不能够耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为取代治疗。氯吡格雷片：药物作用体系：经过选择性不能逆地掌握血小板二磷酸腺苷ADP受体而阻断 ADP 依靠激活的血小板糖蛋白 IIb/IIIa 复合物， 有效削减 ADP 介导的血小板激活。 受体阻断剂：药物作用体系：除降低心肌耗氧、
18、改进心肌缺血、削减心绞痛发生外，冠芥蒂患者长远承受 受体阻断剂治疗，可显着降低死亡等心血管大事。禁忌症：严峻心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能凌乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘他汀类药物：药物作用体系：他汀类药物能有效降低 TC 和 LDL-C，还有延缓斑块进展、结实斑块和抗炎等调脂以外的作用。副作用：整体安全性很高，但在应用时仍应留意监测转氨酶及肌14 / 17酸激酶等生化指标， 准时觉察药物可能引起的肝损害和肌病， 特别是在承受大剂量他汀药物进展加重申脂治疗时更应当注意监测药物安全性。ACEI 或 ARB：能够使冠芥蒂患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点大事的相对危急性显着降低
19、ACEI 副作用：刺激性干咳和血管性水肿，干咳发生率 10%-20% ，可能与体内缓激肽增加有关，停药后消逝。高钾血症、妊娠期妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐 3mg/dl 患者使用时需慎重，应如期检测血肌酐及血钾水平。ARB副作用：一般不引起连续性干咳。 其他副作用与 ACEI 一样。3. 血运重建治疗：（1） 经皮冠状动脉介入治疗 PCI（2） 冠状动脉旁路移植术 CABG2冠状动脉旁路移植术 CABG十、预后：结实型心绞痛患者大多数能生计很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危急。有室性心律失态或房室传导阻滞者预后较差，合并糖尿病者预后明15 / 17显差于无糖尿病患者。打算预后的主要
20、因素为冠状动脉病变累及心肌供血的范围和心功能。左心室造影、超声心电图或核素心室腔显影所示射血分数降低和室壁运动阻拦也有预后意义。十一、预防：对结实型心绞痛除用药防范心绞痛再次发生外，应从阻拦或逆转粥样硬化病情进展，预防心肌梗死等方面综合考虑以改进预后。十二、课堂小结：1. 结实型心绞痛是在冠状动脉固定性严峻脉狭窄根底上， 由于心肌负荷增加引起急剧的、临时的心肌缺血与缺氧临床综合征。2. 发病体系主假设是冠状动脉供血与心肌需血之间发生冲突所致。3. 冠状动脉造影检查寻常可见粥样硬化斑块形成伴不一样程度冠脉狭窄， 而少许患者发病与冠状动脉痉挛、冠状微循环阻拦有关。4. 心绞痛发生时寻常拥有典型特点
21、。5. 经过各种种类心电图、负荷超声心动图、冠脉 CTA、放射性核素检查等检查均可对此病作出诊断，而“金标准”为冠状动脉造影。6. 急性期治疗主假设是以改进胸痛病症为主， 缓解期治疗包括生活方式的调整和有关药物治疗，药物治疗的目的是降低心肌耗氧量、削减心绞痛发生， 其次是预防心肌梗死、 改进预后。对于重症患者需要行冠状动脉介入治疗或许冠状动脉旁路移植术。7. 此病整体预后较好， 打算预后的主要因素为冠状动脉病变累及心肌供血的16 / 17范围和心功能。8. 除了药物治疗削减心绞痛发生外，还应从阻拦或逆转粥样硬化病情进展， 预防心肌梗死等方面综合考虑以改进预后。十三、复习题：1. 结实型心绞痛的定义？2. 结实型心绞痛的发病体系及其临床表现？3. 结实型心绞痛怎样诊断？需要与哪些疾病相鉴别？4. 结实型心绞痛的治疗原则？5. 结实型心绞痛的预后怎样？怎样预防？17 / 17