体外循环灌注方法[技巧].docx

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1、其次章 体外循环灌注方法技巧体外循环手册其次章 体外循环灌注方法第一节 根本灌注技术一、常温体外循环(一)适应症用于少数简洁心脏畸形矫正或冠状动脉搭桥手术，手术可在短时间内完成。(二)方法1、体外循环中保持体温正常(因预充液的温度较低，体外循环转机后体温会下降，假设要保持正常体温，需有复温装置)。2、高流量灌注(成人流量2.4L/min/m2，儿童流量3.2L/min/m2)。 3、轻度血液稀释，血色素?10g%。(三)留意事项1、全身常温 心肌保护承受心表及心腔内局部深低温，阻断升主动脉后应特别留意心脏的低温保护，或常温持续停搏液灌注(具体见心肌保护)。 2、保证平均动脉压(MAP)在正常范

2、围 8.010.7kPa(6080mmHg)内，保证脑等重要脏器的足够灌注。3、缺乏之处 高流量灌注使手术视野不清淅，高温炎性介质活动活泼，神经并发症较多。二、浅低温体外循环(一)适应症用于病情不重、心内畸形不太简单、心功能较好者，手术可在较短时间内完成，如轻症房室间隔缺损修补术、单瓣置换术、冠状动脉搭桥术等。 (二)方法1、体外循环中鼻咽温降至 28,30?。2、较高流量灌注(成人流量 2.0,2.4L/min/m2,儿童流量 2.8,3.2L/min/m2)。3、中度血液稀释，血色素 8,9g%。4、心肌保护方法 从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停跳液，每间隔 30 分钟灌注一次;心表及心

3、腔内冰盐水浸泡。阻断升主动脉期间要求心电图始终呈直线，心脏无电活动。(三)留意事项1、留意掌握降温速度，以免在停顿降温后温度连续下降过多，给复温造成困难。2、提前将变温水箱升温，心内操作近完成时开头复温，保证心脏复苏时复温至鼻咽温32?，使心脏易于复跳。、保证较高水平的平均动脉压(成人 MAP6.6kpa(50mmHg)，儿童MAP5.3pkpa(40mmHg)。3三、中低温体外循环(一)适应症用于病情严峻、心内畸形简单、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、局部大血管手术等。(二)方法1、体外循环中鼻咽温降至 25?，肛温降至 28?。2、中等灌注流量(成

4、人流量 1.6,2.0L/min/m2，儿童流量 2.4,2.8L/min/m2)。3、中度血液稀释，血色素?8g%。4、心肌保护方法同上。(三)留意事项1、对心功能差的病人承受冷的含血高钾停跳液灌注(钾离子浓度为?20mmol/L)，首次灌注量 15ml/kg 或酌情加量，有良好的心肌保护作用，可以显著地提高心脏的自动复跳率。2、冠状动脉搭桥术中除了单纯的顺行灌注停跳液的心肌保护方法，可以结合使用冠状静脉窦逆行灌注、血管桥灌注等多种心肌保护方法。3、对某些需要维持较高平均动脉压的病人，如冠状动脉搭桥术的病人，可适当地增加灌注流量，保证并行循环时心肌的足够灌注，亦有助于升主动脉阻断期间脑、肾脏

5、等的灌注。四、深低温低流量体外循环(一)适应症用于病情严峻、心内畸形简单、侧枝循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先天性心脏病矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、局部大血管手术等。目的是削减心内回血，削减血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避开重要脏器的缺血。(二)方法1、为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可用变温毯进展体表降温(体温不宜过低，以免引起室颤)，体外循环中鼻咽温降至?20?，肛温降至?25?。 2、低流量灌注(流量30ml/kg)，必要时可进展微流量灌注(流量 5,10ml/kg)，此时目的不是进展脏器灌注，而是防止气栓进入动脉系统。3、中度或中深度血液稀释，血色素?7

6、g%，心脏复苏阶段承受加库血、滤水、利尿等方法，将血色素提高至 8,10g%。4、心肌保护方法同上。(三)留意事项、复温中留意水温与血温差小于 10?，预防由于大的温差而形成气栓;水温最高不能超 1过 42?，防止血液蛋白变性;复温速度不宜过快，避开氧债急剧上升造成严峻的缺氧、酸中毒。2、深低温体外循环时机体的氧债大，复温中流量要充分，尽量使静脉氧饱和度(SvO2)在 60,以上，以还氧债。3、心内手术期间，如处理动脉导管、动脉瘤时，为削减心内回血、使手术野清楚，必要时可承受深低温微流量灌注(流量 510ml/kg)，让少量血液自心脏缺损或血管开口处缓缓溢出，既制造良好的手术条件，又避开空气进

7、入动脉系统造成栓塞。五、深低温停循环体外循环(一)适应症用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内无血无插管，便于手术操作，缩短体外循环时间;用于成人局部大血管手术和少数操作格外困难的手术，可以保证无血的手术视野。(二)方法1、麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，全身变温毯体表降温，但温度掌握在 32?以上。2、一般是升主动脉、右房单根静脉插管。3、体外循环鼻咽温降至?15?，肛温降至?20?。4、停顿循环时，先停顿主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至氧合器内，阻断腔静脉，拔除右房插管，进展心内手术;开放氧合器自体循环，避开血栓形成;恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢灌注血流，再开放静脉引流，渐渐提高灌注流

8、量。 5、中深度血液稀释，血色素 6,7g%，复温后应用利尿、加库血、滤水等方法提高血色素至 8,10g%。6、心肌保护方法根本同上，对婴幼儿可承受一次灌注冷停跳液的方法。 (三) 留意事项1、保证预充液的晶胶比(0.4,0.6)，婴幼儿患者更应保证胶体的补充。2、体外循环前从静脉给甲基强的松龙 15mg/kg;恢复循环时给甲基强的松龙15mg/kg，甘露醇 0.5g/kg;应用氟美松留意 ACT 时间缩短现象。3、停循环时间不超过 45 分钟，可削减神经系统并发症。 4、主动脉瘤手术停循环时，必要时可承受头低位，防止气栓从开放的动脉系统进入脑部。5、恢复循环时用高流量灌注，SvO2 上升 6

9、0,以后，进入复温状态，方法同深低温低流量。六、上下半身分别灌注体外循环(一)适应症用于主动脉弓降部瘤、主动脉弓中断、主动脉缩窄、极重症法乐式四联症患者。(二)方法1、上半身灌注可在升主动脉插管，头部灌注可在无名动脉、颈总动脉插管， 下半身灌注可在股动脉、髂动脉、降主动脉插管。2、上下半身灌注流量安排为 1:2，但主要依据静脉血氧饱和度、上下肢血压来调整灌注流量，应分别有两个泵灌注来保证流量。3、心内手术完成后，渐渐削减下半身灌注，过渡到完全升主动脉灌注。 4、一般承受中度低温、中度血液稀释的方法。(三)留意事项1、假设承受泵后型膜肺氧合，存在主分泵的问题，要求分泵流量始终小于主泵流量，否则将

10、形成负压，造成气栓;假设承受鼓泡肺氧合，两个泵分别独立灌注，则不存在该问题。2、经无名动脉、颈总动脉脑灌注时流量掌握在 10,15ml/kg，既保证脑的供血，又不会造成脑的白费灌注，引起脑的并发症。七、局部体外循环(一)适应症用于局部动脉导管未闭、主动脉瘤手术等，保持病人的心跳及体外循环并行; 也用于各种与心跳并行的心室关心过程。该方法可保证在消灭大出血时或心功能差时维持和关心循环;局部手术需要中断下半身循环，如降主动脉瘤、腹主动脉瘤手术，可承受局部体外循环方法，经股动脉灌注下半身，而上半身仍由心脏供血。(二)方法、可选择升主动脉、降主动脉、股动脉插管灌注，静脉引流部位可选择腔静脉、股静脉、1

11、左房(即左心关心)等。2、体温不宜低，保持?35?，以免引起心室纤颤。3、灌注量可依据平均动脉压(上下肢血压)、心排出量、静脉血氧饱和度等来调整。4、轻度血液稀释，血色素?10g%。(三)留意事项1、并行循环时平均动脉压维持在 8.010.7kpa(60,80mmHg)，避开血压过低。2、从并行循环到心脏独立作功要缓慢过渡，以免心脏负担突然加重引起心力衰竭。3、掌握静脉回流，维持肯定前负荷，保证心脏收缩力和血流淌力学的稳定。八、各种体外循环方法的综合应用(一)适应症依据病情和手术的要求、可能的设备条件以及体外循环技术来综合应用，用于较简单的心脏手术。(二)方法1、术前制定周密的灌注打算，预备相

12、应的设备。2、术中敏捷运用不同的灌注方法，选择适当的体外循环方法是手术成功的重要保证之一，例如:承受并行循环、深低温停循环、头部灌注、上下半身分别灌注等多种体外循环方法，完成简单的主动脉瘤手术。(三)留意事项1、运用各种不同的灌注方法时，应遵守灌注原则，以免乱中出错。 2、不同的体外循环方法的综合利用，目的是更好地维持循环、保证重要脏器的灌注，应避开弃简就繁。其次节 急症体外循环急症体外循环即在紧急状况下实施体外循环，替代患者的心肺功能，维持生命，为外科手术和内科抢救制造条件，供给挽救生命的时机。一、急症体外循环的主要作用(一)减轻心脏负担或代替心肺的功能并行体外循环、心室关心可减轻心脏的作功

13、并进展有效气体交换。完全体外循环可代替心肺的功能，维持机体的循环。如对心脏术前或术后病情突然恶化、心功能衰竭者，可紧急建立体外循环，手术解除病因或行关心循环，恢复心脏功能。(二)维持循环、保证脏器的有效灌注在大出血、严峻缺氧、心跳骤停等状况下，承受体外循环灌注全身、半身或某个脏器，维持机体的有效循环。例如在主动脉瘤裂开、主动脉食管瘘致大出血时， 经股动脉插管体外循环灌注，可以降低脏器的缺血程度，为手术修补供给充分的时间。 (三)掌握出血、回收失血、避开大量血液丧失对难以掌握的大出血，承受体外循环手术，必要时可阻断主要血管掌握出血。经肝素化的失血可回收至储血室重参予循环，避开大量血液丧失和输注大

14、量异体血。体外循环为在一般手术条件下难以存活的病人制造了生的条件。如对主动脉瘤裂开大出血的患者，在体外循环支持下，阻断主动脉进展止血，修复裂开处，大量失血也可吸引至回流室内，直接或经超滤、洗血球机处理后回输给病人。(四)快速供氧、缓解机体的缺氧利用体外循环体外氧合血液、排出 CO2 的功能，缓解因气道梗阻或急性呼吸衰竭所致的缺氧及 CO2 潴留。例如对气管或纵隔肿物压迫气道、气管外伤者，可先行体外循环缓解缺氧，再行气道修复、建立气道插管、恢复呼吸;对急性呼吸衰竭者可承受体外膜肺氧合(ECMO)，等待呼吸功能恢复。(五)血液稀释、订正水盐电解质紊乱、恢复正常代谢 体外循环的血液稀释可改善微循环的

15、灌注，随时调整血液的酸碱平衡、电解质平衡，排出体内的有害物质，减轻肾脏负担，恢复内环境的稳态。 例如对中毒的病人，通过体外循环进展呼吸循环支持的同时，适宜的血液稀释可有效地降低体内毒物的浓度，并利用换血、利尿等方法可尽快排出体内毒物，提高抢救的成功率。(六)依据需要掌握体温依据不同的病情，通过体外循环降温、保温、复温的作用，起到降低组织代谢或恢复机体功能的作用。例如对于被冰冻、水淹而体温骤降的病人，体外循环的特别成效是可以恢复病人的体温。二、急症体外循环的适应症和禁忌症(一)急症体外循环的适应症1、心脏术前或术后病情恶化、心功能衰竭。1) 、急性心肌堵塞、巨大室壁瘤合并心源性休克。2) 、心脏

16、肿瘤堵塞瓣口。3) 、心脏内血栓脱落。4) 、主动脉窦瘤裂开。5) 、主动脉瘤、假性动脉瘤裂开。 6)、严峻二尖瓣狭窄者致急性心功能衰竭。 7)、心脏术后心功能不全、出血、畸形矫治不满足。 8)、换瓣术后瓣失灵、瓣周漏等。 9)、诊断或介入治疗意外，如心导管检查导管卡在肺动脉内、心导管堵塞治疗动脉导管未闭失败、PTCA 后室颤等。2、非体外循环手术致心脏、大血管损伤。 1)、动脉导管未闭结扎术致导管裂开出血。 )、二尖瓣闭式扩张术致左房后壁损伤出血。 23)、胸部再次手术分别粘连致大出血。 3、胸部外伤致大出血、心跳停顿。1) 、心脏裂开。2) 、主动脉裂开。3) 、主动脉食管瘘。4、极度缺氧

17、、急性呼吸功能衰竭。 )、气管外伤。12)、气管、纵隔肿物压迫气道。 3)、肺叶切除后支气管瘘。4)、生儿膈疝、羊水误吸等致呼吸功能衰竭。 5)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。 5、中毒致呼吸循环衰竭。1) 、毒蛇咬伤。2) 、农药中毒。3) 、严峻溶血，重度黄疸。4) 、严峻败血症。6、冰冻、水淹至呼吸循环停顿、体温骤降。(二)、急症体外循环的禁忌症1、严峻的中枢神经损伤2、晚期恶性肿瘤3、感染性疾病4、估量重要脏器如心、脑、肺、肾为不行逆性损伤 三、急症体外循环的根本方法(一)、急症体外循环人员和设备1、人员配备 应配备特地人员随时预备进展急症体外循环。体外循环医师应娴熟把握急症体外循环

18、的技术，做到快而不乱。2、设备配备。1) 、配备性能良好的体外循环机。2) 、选用优质氧合器，在紧急状况下，一般承受鼓泡式氧合器，安装便利，如需延长体外循环时间，可考虑更换成膜式氧合器。3) 、常备体外循环急诊包 包括已装备好的体外循环管路、动脉滤器、各种管径的插管等，已消毒好备用。4) 、特别装备，如离心泵、经皮动静脉插管等。(二)、急症体外循环的转流路径1、升主动脉灌注,腔静脉或右房引流:此为最常用的方法。 2、股动脉灌注,腔静脉或右房引流:在主动脉畸变或损伤无法插管灌注时，可经股动脉插管供血。3、股动脉灌注,股静脉或髂静脉引流:在开胸前就需要并行循环或防止开胸过程中引起意外时，可承受此路

19、径灌注。4、股动脉灌注,锁骨下静脉引流:常用于不用开胸的体外循环过程，如 ECMO、中毒病人的解毒等。5、主动脉或股动脉灌注,左房引流:用于左心关心。6、颈动脉、无名动脉灌注，主要用于全身停循环脑正灌注。 7、上腔静脉灌注，用于全身停循环选择性脑逆灌注。(三)、急症体外循环的转流方式1、浅低温、中低温体外循环 多承受该方法，体外循环血液降温至鼻咽温25,30?进展心内手术。2、深低温低流量体外循环 依据手术需要将鼻咽温降至?20?，利用深低温的保护作用，低流量可制造良好的手术视野。3、深低温停循环体外循环 深低温停循环可制造无血、无插管的手术视野。体外循环将鼻咽温降至?15?可停循环 60 分

20、钟。为了更好地预防中枢神经系统的损伤，在停循环期间，可承受颈动脉、无名动脉插管进展脑灌注，或经上腔静脉进展脑逆灌。 4、局部体外循环 重症患者、巨大血管瘤或血管瘤裂开者在未开胸前先经股动脉、股静脉插管并行循环，待开胸后再转入全身体外循环;重症病人手术后由于心功能不全不能脱离体外循环，可延用体外循环机进展并行循环，或行左房插管引流、升主动脉灌注进展左心转流，以待心功能的恢复。(四)、急症体外循环的工作要点1、重视急症体外循环工作，提高体外循环医师的应急力量。 2、常备体外循环急诊包和物品，缩短装机时间，为抢救病人赢得时间。 、某些疾病应按急症手术对待，在某些紧急状况下，应当机立断，不应迟疑、观看

21、等待，3以免失去抢救的时机。4、急症体外循环是不得以而实行的行动，最好从预防入手，削减其发生率。对由于手术后效果不佳而再次急诊体外循环抢救者，应提高诊断及外科技术水平。5、呼吸内科、外科、麻醉科、灌注科，ICU 等单位亲热协作，承受多种先进的诊疗技术和监测手段，如球囊反搏、心脏起搏、关心循环、ECMO 等，提高急症体外循环的成功率。6、进展急症体外循环者多为重症患者，术中应加强重要脏器如心、脑、肾、肺的保护，在争取挽救患者生命的同时，尽量削减术后的并发症。第三节 搏动灌注搏动灌注是八十年月兴起的灌注方法，目前仍是争论广泛、争论较多的一个课题。一、搏动灌注的理论根底(一)能量理论搏动灌注的产生不

22、在于它的压力变化，而是能量变化。用等能压力公式来描 述，eep= dtP/ dtF，其中 P 为压力，F 为血流量，dt 为瞬时间变化量。通过此公式测算出同样的压力和流量的灌注中，搏动灌注的耗能是平流灌注耗能的 2,3 倍。搏动血流所具有的高能量有利于微循环的灌注，改善细胞代谢，增加组织的淋巴回流。 (二)毛细血管的临界闭合压理论动脉压在心脏射血末期已开头下降，但血流仍旧向前运动，这是由于搏动射血的一局部动能维持血液流淌，一局部势能(血管压力能量)保持舒张期的血液流淌。而这个压力肯定要高于毛细血管临界压，血流才能在微循环中流淌。血管张力正常时，毛细血管的临界压范围是 1.3,3.3kPa(10

23、25mmHg)。平流灌注使血液产生很大的动能向前流淌，而搏动灌注在此根底上增加势能成份，使灌注压力高于毛细血管的临界闭合压。 (三)神经反射理论颈动脉压力感受器对维持血压有格外重要的作用。搏动灌注至平流灌注的演化过程中颈动脉压力感受器的神经冲动明显增加，冲动传至大脑血压调整中枢，反射性地使全身缩血管物质增加(如儿茶酚胺、血管紧急素、血管加压素)，使微循环灌注产生障碍。搏动灌注的谐波效应可缓解颈动脉压力感受器神经冲动的发放。二、搏动灌注的方法 (一)同步搏动灌注同步搏动灌注在体外循环中应用很少。由于它需要稳定的心率和良好 QRS 波来触发。心脏复跳后，心率不稳定使同步搏动难以执行。(二)手控搏动

24、灌注手控搏动灌注不与心率同步，可在阻断升主动脉、无自主心率时应用。 三、滚压式搏动灌注体外循环中搏动灌注主要有滚压式搏动灌注和泵管助波式搏动灌注，以前者应用最为普遍。(一)原理滚压式搏动灌注主要是由泵头的高速旋转和低速旋转挤压泵管而成。在一周期内高速旋转为搏动射血期，低速旋转保证平流射血(图 2-3-1)。 (二)调整因素1、搏动周期 表示每分钟高速旋转和低速旋转的变化次数。 2、总流量 动脉压形成的根底。3、脉宽 指高速旋转在一搏动周期中所占的百分比。4、基线 指低速旋转在一搏动周期中所占的百分比。(三)影响因素1、搏动灌注效果和总流量呈正比，和脉宽、基线呈反比。具体操作应依据动脉压力波形调

25、整。2、搏动灌注效果与体外循环管路阻力呈反比，动脉滤器和泵后型膜肺对搏动波有明显衰减作用，使用鼓泡式氧合器的搏动灌注效果较好。3、血管紧急度对搏动效果有明显影响。血管紧急度低，搏动灌注效果不佳， 需增加流量或削减脉宽和基线水平来补偿，血管紧急度高搏动灌注效果较好。 四、搏动灌注对机体的影响(一)血管活性物质平流灌注时交感神经受体明显兴奋，四周血管阻力增高。搏动灌注对体外循环中肾素、血管紧急素?、醛固酮、肾上腺素、去甲肾上腺素的增加有明显的缓解作用。(二)脑搏动灌注明显改善停循环和低流量灌注时脑组织的 pH、PO2，对深低温停循环后脑血流恢复有明显促进作用，而在中等流量灌注中则难以表达这一优势。

26、 (三) 肾脏体外循环术后肾衰的发生率为 1.213%。有报道，搏动灌注后的肌酐去除率明显改善，但不能改善尿素氮的增高。(四)消化系统体外循环对消化器官的影响主要是由于血流重分布，腹腔血流量削减，脏器缺血所致。搏动灌注可增加胰脏血流，使血清淀粉酶明显降低;可保持体外循环中的肝脏血流不变，而平流灌注时肝脏血流下降 50,;可增加胰岛素的分泌，削减体外循环血糖增加。(五)炎性介质体外循环中炎性介质大量释放，补体、激肽、组胺激活，血小板和白细胞激 活，大量生物活性物质释放入血。改善体外循环异物外表的生物相容性是减轻炎性反响的主要途径，而搏动灌注对此影响很小。(六)其它搏动灌注可增加体外循环的降温顺复

27、温速度。五、搏动灌注难以普及的缘由(一)心脏射血是在全身周密的反响调整下进展，搏动灌注是人为被动调整。 (二)各种试验缺乏统一的搏动标准，如搏动波形、搏动参数等。 (三)影响搏动效果的因素很多难以掌握，如动脉滤器、管道长短、插管口径、管路的顺应性、泵后膜肺等。(四)患者状况差异很大，如病种、体外循环时间、血管紧急度等。第四节 心室关心心脏外科关心循环方式可分为人工泵类、反搏类、骨骼肌类、异体心脏移植和心室直接机械循环关心。本节重点介绍的是通过人工泵装置对心室直接进展的机械关心循环,左心关心。一、心功能不全的病理生理心功能不全(心力衰竭)是指由于心肌收缩性减弱，以致在静息或一般体力活动状况下，不

28、能有效地将静脉回流的血液等量地搏出，从而使心输出量确定或相对地削减，不能满足组织代谢需要的一种全身性病理过程。(一)心脏手术心功能不全的病因1、术前心功能 术前的心衰是术后发生泵功能衰竭的根底。2、术中麻醉 大量麻醉药、肌松药、血管活性药的应用以及麻醉方法均可不同程度地对心肌功能产生影响。3、外科手术操作 心肌停搏时缺血缺氧、机械损伤、心内构造的破坏、冠状动脉气栓和血栓等都可能影响心肌的功能，甚至导致泵衰，尽管实行很多保护措施， 仍不能完全防止这些不良影响。4、缺血再灌注损伤 在大多数体外循环中无法避开的再灌注可使心功能更趋下降。5、体外循环 使机体处于一种非生理性的休克状态。1) 灌注过程中

29、血液与大量人工材料外表接触，产生一系列的病理生理转变，对心脏功能均会产生肯定损坏。2) 体外循环过程左心引流不充分，尤其在主动脉瓣关闭不全时，血液倒流入左心室，造成心肌过度负荷。3) 各种因素如体外循环微气栓、血栓、血管活性物质释放，导致末梢循环阻力增高，心肌射血阻力增加，心肌后负荷增加。4) 灌注缺乏导致心肌缺血缺氧，能量代谢障碍。6、术后的缺氧、液体失衡、酸碱失衡、电解质紊乱，也严峻影响心脏功能。(二)急性心功能不全诊断及处理1、诊断1) 收缩压小于 10.7kpa(80mmHg)。2) 心脏指数2.7kpa(20mmHg)。 6)右心衰右房压(RAP)上升。7)全心衰 PAP 及 LAP

30、 均上升。2、处理 在药物治疗无效或一些特别状况下承受直接关心循环的方法，关心循环的形式如下:1) 主动脉内球囊反搏(IABP)。2) 左心室关心(LVAD)。3) 右心室关心(RVAD)。4) 双心室关心(BOVAD)。5) 体外膜肺支持(ECMO)。6) 骨骼肌泵。7) 异体心脏移植。二、心室关心概述(一)关心原理、减轻心脏负荷。 12、削减心脏做功保障根本的血流，削减或停顿升压药的应用，改善组织灌注。3、关心循环使左室舒张末压降低，左房压力、肺毛细血管楔入压下降，减轻肺瘀血，改善气体交换。4、局部或全部代替心脏做功，增加冠状动脉灌注压，使衰竭的心脏得到休息，以利于自身心功能渐渐恢复正常或

31、赢得时间等待心脏移植挽救生命。 5、关心循环同时同步反搏，可以进一步增加冠状动脉供血。 (二)心室关心的适应症和应用指征:1、心室关心的分类 左心室关心、右心室关心、双心室关心(图 2-4-1)。2、适应症1)病人进展成功的心脏手术后不能脱离体外循环，用常规方法(改善容量负荷、正性肌力药或血管活性药治疗、主动脉球囊反搏)处理无效者。 2)心脏手术后72 小时内，进展为低心排综合征，用常规方法无效的患者。3)在手术室或 ICU 用常规方法不能订正的反复发作的恶性心律失常患者，排解以下影响因素:血气或电解质紊乱、低血容量、高血容量、低氧血症、外科出血等。 4)心肌堵塞后的心源性休克，严峻动脉粥样硬

32、化不能应用主动脉球囊反搏者。5)心脏移植后心衰的关心。3、应用指征1) PCWP2.7kpa(20mmHg)(先心病)，3.3kpa(25mmHg)(瓣膜病)或右房压力25mmHg;2) 主动脉收缩压12.0kpa(90mmHg)。3) 心脏指数2100dyne/s?cm5。5)尿量20ml/h。(三)心室关心的禁忌症1、年龄大于 70 岁。2、先天性心脏病，手术中畸形不能满足订正。3、感染性心内膜炎，不行掌握的败血症。4、典型脑血管疾病，急性脑损伤。5、急性堵塞性肺疾病。6、血液系统疾病。、严峻肝功能衰竭。78、急性肾衰，尿量100mg,，肌酐5mg,。9、合并有恶性肿瘤。(四)影响心室关心

33、成功与否的因素，关键在于心室关心时机的选择。 1、心室关心的最正确时机:MAP 在 9.312.0kpa(70,90mmHg)，LAP 在 1.32.0(10,15mmHg)， CI 在 2.5L/min?m2，体血管阻力(SVR)1500dyne/s?cm5。2、关心循环失败的常见缘由。 1)关心过晚。2)选择左心关心或右心关心方法不当。 3)关心时间缺乏，撤除关心时机不当(过早或过晚)。4)关心过程合并其他脏器的并发症。 三、心室关心装置(一)人工泵,常用的两类1、滚压泵1) 操作简洁。2) 经济负担小。3) 可进展同步搏动灌注。缺点:1) 对血液破坏明显。2) 要求完全肝素化，因而出血并

34、发症发生率高。 3)不能进展长期关心，易发生气械障碍。 2、离心泵优点:1) 非阻闭型设计、组织相容性良好，对血液破坏损坏较轻。2) 可以明显削减肝素使用量。 3)操作移动便利。缺点:1) 不能同步搏动。2) 在肯定时期内需更换泵头。 3)价格昂贵。(二)连接系统1、管路系统 一般塑料管道及外表涂抹肝素的管路，承受外表涂抹肝素的管路可以不用肝素化，削减出血等并发症，但价格昂贵。2、插管 不开胸的心室关心需预备有特制的、较长的动静脉插管。 四、左心室关心病人的治理(一)关心系统的预备1、连接关心泵及管路系统，预充液循环排气。2、连接方式。1)左房,主动脉 左房插管可经左心耳、右上肺静脉及左房顶等

35、部位，血液从左房引出，泵入主动脉，心脏损伤小，临床效果好，左房压力通过静脉回流掌握。 2) 左心室,腹主动脉:血液从左心尖引出，泵入腹主动脉，机体创伤大，临床效果差。3)左房,二尖瓣,左室,主动脉:血液引流管从左房插入，通过二尖瓣进入左室， 血液引出后泵入主动脉，临床少用。(二)关心过程治理1、关心指标及监测 心电图及动脉压力波形、主动脉血压(收缩压、舒张压、平均压)、中心静脉压、右房压力、左房压力、心排血量、肺毛细血管楔入压、尿量及性状。2、试验室检查 血气、血红蛋白、血球压积、血小板计数、红细胞计数、白细胞计数、纤维蛋白原量、纤维蛋白裂解产物、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、激活全血凝固时间

36、、电解质:钾、钠、钙、氯等、尿素氮、肌酐、血浆胶体渗透压、游离血红蛋白、血糖、总蛋白。、关心时间 一般状况下关心时间在 24 小时以上。有争论说明关心时间至少在19,32 小 3时以上，由于顿抑的心脏要完全恢复有相当长的时间，往往在开放循环 6,7 小时之后，严峻的还可达数日之久。更为严格的依据是依据渐渐减低流量后测定血液动力学指标为准。4、抗凝1)关心循环的第一个 24 小时应持续肝素点滴，ACT 维持 200 秒左右。 2)当关心流量削减到 1L/min 时，ACT 应增加到 200,250 秒，随着流量降低，相应增加 ACT 时间。3) 停顿关心时，依据监测的 ACT 时间打算鱼精蛋白中

37、和剂量，通常不用中和。4) 如承受肝素涂沫外表的管道和离心泵，则无需肝素化。 5、其它留意事项1)留意保温，鼻温 36,38?之间，床垫应安放变温毯。 2)关心过程中通过容量负荷调整，LAP 仍1ml/Kg/h。5) 留意维持胶体渗透压在 2.0kpa(15mmHg)以上。6) 关心时间过长者，留意补充颖血浆、凝血因子及血小板。 7)使用强效抗生素。8)手术中适当使用止血类药，如抑肽酶，以削减术后出血及输血量。 9)留意伤口无菌术，准时更换敷料，防止感染并发症。 10)如切口渗血多，认真止血外可将心包引流管直接接到储血槽，再次输入以免丧失过多及心包填塞。(三)心室关心中止1、关心一段时间，结合

38、自身心功能恢复状况，可试渐渐减低流量，增加心脏负荷，并监测左、右心压力。此过程是在维持“关心流量，自身心输出量?2.2L/min/m2”的根底上逐步完成的。、中止关心 关心流量渐渐减低至 500ml/min/m22 时，到达以下指标可马上停机。1)EF40,。2) 血液动力学指标:LAP2.2L/min?m2，SP?100mmHg。3) SVO265,，末梢血氧饱和度50,。3、拔除插管:停机后观看 30 分钟左右，确认自身心功能已根本恢复，足已维持必需的心输出量时，可在严格的无菌术下拔除插管。五、心室关心的并发症(一)渗血最常见的并发症。关心中应尽可能削减血液破坏环节，适量补充参与凝血的成份

39、。假设大量渗血通过胸腔引流管不能掌握，不能保证有效的循环血容量和适当的灌注流量时，则须坚决开胸止血。(二)血栓、气栓栓塞长时间关心循环，导致大量血液成份破坏，或抗凝不充分均可导致大量血栓形成，造成栓塞。(三)感染是很多病人关心后的并发症。应留意各环节严格无菌操作并应用大剂量抗生素。(四)关心系统,驱动泵失灵。(五)继发于左心关心后的右心衰竭。第五节 主动脉内球囊反搏一、IABP 的原理(一)心衰时氧供需失调1、心衰时氧供降低1) 由于心肌收缩无力，使心室内血液不能有效射出，且射血分数降低，舒张期室壁压力增加，心内膜小血管受压，血供明显削减。2) 由于心脏射血削减，主动脉压降低，冠脉供血削减。

40、2、心衰时氧耗增加1) 由于代偿，心率加快，心内膜血流自动调整压力低限上调，增加心肌能耗， 使心室壁舒张期缩短，削减心肌休息时间。2) 血管活性药的应用，增加血管壁张力，提高后负荷，加重心肌能耗，且正性肌力药的应用在加强心肌收缩的同时，亦增加心肌能耗。(二)IABP 的原理和作用1、IABP 原理 将一气囊管置于降主动脉上段。心脏舒张主动脉瓣关闭时，气囊充盈，使主动脉的血液挤入冠脉、脑血管、腹腔脏器。心脏收缩时，主动脉瓣开放，气囊管吸瘪，主动脉腔空虚，产生一相对负压，利于心腔内血液射出(图 2-5- 1)。 2、IABP 实现1) 气囊导管 为一次性使用，有双囊和单囊之分;双囊主要增加冠脉和脑

41、部血流。单囊同时增加上半身和下半身重要脏器的血流;气囊的容积有 4、9、10、15、23、35、37、40ml 等，依据患者体重具体选用。2) 反搏机器(1) 气体驱动局部 由真空泵和气体压缩机组成，所用气体为二氧化碳或氦气。(2)监测局部 主要有动脉压力，心电图，气囊，氦气等监测系统。 (3)调控部分 主要由反搏频率，反搏强调，充气始点，抽气始点等局部组成。3) IABP 与心脏搏动同步反向搏动 利用 R 波触发，经过一段时间延迟，在心电图 T 波之后充盈气囊，在 P 波前或第一动脉波开头时，吸瘪气囊。 3、IABP 的作用1) 增加心肌供血 舒张期是心肌血供的主要时期，此时气囊扩张，将主动

42、脉内的血液挤出，增加舒张期的灌注压力，可使冠状血流增加 100,。2) 削减心脏作功 收缩时由于动脉空虚，心肌在同等收缩易将血液从心腔内血液射出，使心肌收缩的后负荷降低，并降低心室充盈压。4、IABP 优点)由于心脏功能改善，削减血管活性药和正性肌力药的应用，心肌得到充分休息，并有较 1多能量储藏。2) 长期左心关心，对血液破坏较微。3) 操作简便，易于治理，只需动脉穿刺一项有创性操作。 4)在血压较低的条件下，亦能保证冠状动脉的血流灌注。 二、IABP 的适应症(一)冠心病患者在术前或气囊扩张前，心功能?级，射血分数(EF)0.3 者。(二)术中、心泵衰竭、脱离体外循环机困难者。 (三)药物

43、治疗无效的心肌缺血。(四)严峻的顽固性心律失常。(五)有以上适应症并存在以下指征时，即考虑应用 IABP 1、心排血指数2.7kpa(20mmHg)。4、尿量25 毫升/小时，或 0.5ml?kg-1?h-1。 5、混合静脉血氧分压20cmH20。 6 7、末梢循环差。8、精神不振，四肢冰凉。9、多巴胺用量20g?kg-1?min，仍为低血压。 三、IABP 的禁忌症(一)确定禁忌症较重的主动脉瓣关闭不全，主动脉窦瘤裂开，主动脉夹层动脉瘤、脑出血。(二)相对禁忌症不行逆的脑损伤，心脏畸形订正不满足，转移性肿瘤。 四、IABP 的常见并发症(一)下肢缺血最常见，应用直径大的导管发生率较高;存在髂

44、动脉狭窄的病人也简洁发生， 时间越长，发生率越高。(二)插管部位出血多与使用抗凝剂有关，拔管时压迫的力度和时间不够亦可发生。 (三)气囊漏气因过度充气所致，或主动脉壁钙化斑块或操作时金属锐器划伤。 (四)血栓栓塞由于抗凝缺乏，血栓形成。(五)感染可因皮肤消毒不彻底、敷料更换不勤或空气污染所致。 (六)血小板削减常在应用 IABP5,7 天后发生，应常常检查血小板计数，当血小板削减时，须与布满性血管内凝血(DIC)相鉴别。(七)升主动脉夹层动脉瘤由于主动脉壁严峻撕裂穿孔所致，当病人主诉背部或肩胛骨之间有剧痛时，应疑及此种并发症而进展检查。(八)下肢水肿因导管刺激血管壁，引起渗透性增加，产生组织水

45、肿。 五、IABP 的治理(一)抗凝术后心包纵隔引流管未拔时多不用抗凝，如渗血少可每 4,6 小时给肝素0.5,1mg/kg。(二)导管的选择标准是气囊充气后，堵塞主动脉管腔的 90,95%;气囊容积应大于每搏心排出量的 50,，成年男性选择 40ml,女性多为 35ml。(三)导管的置入有股动脉切开置入和经皮穿刺两种方法。现在后者最为多见。置入导管时动作要轻柔，以患者胸骨角到切口距离作为插入气囊的估量深度，使气囊顶端正好位于左锁骨下动脉开口处。(四)调整 IABP1、选择 R 波高尖、T 波低平的心电图导联触发反搏;2、依据压力波形调整反搏时相:充气过早，阻碍心室排空，增加心室负担，充气过晚，排气过早，达不到最正确反搏效果。3、依据心率和血流淌力学参数调整反搏频率，最正确的反搏效果表现在心室张力指数降低，左房压降低，心室舒张压力、时间指数降低，心率降低。 (五)提高IABP 效果的其它措施1、保持适宜的前负荷。2、订正电解质和酸碱平衡紊乱。3、尽量维持正常的心率、律，心率、律过快或不齐影响反搏效果。 4、在保持适当血流淌力学前提下、渐渐稳妥削减正性肌力药。 5、一旦消灭 I