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北京交通大学困难认定复核申请表姓名学号籍贯学院年级班级微信号手机号码家庭电话原困难等级生源类别口城镇 口农村辅导员姓名申请维持原困难等级本人承诺：本年度较上一年度的家庭经济致困因素无明显变化，日常生活中无铺张浪 费、高额消费等现象，申请维持原困难等级，如有虚假，愿承担相应责任。学生本人签字：年 月 日申请调整原困难等级本年度较上一 明家庭变化情况，家庭是否为新增的 家庭本年度遭受自 家庭成员患病及劳 家庭成员教育变化 家庭成员老人赡养 家庭成员工作变化 其他情况：一年度的家庭经济致困因素有明显变化，请重点在如下类别中写 无变化的情况空白即可：建档立卡、低保家庭等：然灾害或突发事件情况：动能力情况：，情况:情况：，情况：本年度家庭经济状况描述及重大支出情况（要求写清详细情况）：本人承诺：以上所填写资料真实，日常生活中无铺张浪费、高额消费等现象，申请调整 原困难等级，如有虚假，愿承担相应责任。学生本人签字：年 月 日年级评议组 评定结果经民主评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为O辅导员签字：年 月 日