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机构尽职调查表（适用于产品管理人、使用公司PB系统的机构）分支机构名称： 联系人：手机：客户身份名称证件号码注册地址办公地址性质（金融机构、金融产品管理人、其他机构）注册资本经营范围附件要求营业执照、组织机构代码证、税务登记证或三证合一客户资质资质证明文件（以附件形式提交资质证明：金融业务许可证、管理人登记证明等，形式可为公开查询信息的截图）管理层人员、控股股东和实际控制人管理层人员（私募基金管理人及其他机构必填，其他机构可选填）控股股东实际控制人上述人员有无不良诚信记录如有，请说明（如债务违约等，互联网搜索引擎查询）上述人员有无违法违规记录如有，请说明（如违法犯罪记录、被证监会市场禁入等，须查询证券监管机构网站、公司黑名单）合法经营情况是否涉嫌非法配资、非法开展证券经纪业务如有，请说明（须查询公司下发的疑似配资名单、互联网搜索引擎查询）最近一年是否受到监管机构处罚如有，请说明（须查询证券监管机构网站、互联网搜索引擎查询）资金来源及反洗钱履行资金来源反洗钱履行（要求金融机构填AML问卷，包括私募基金管理人）注:经办人应确保本表所填信息真实、准确、完整，营业部总经理对本表所填信息进行审核。 经办人： 营业部总经理： 年 月 日