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1、协议编号: 福利彩票代销申请书甲方: 乙方： 2*年*月3 / 3中国福利彩票代销申请书示范文本申请人(自然人)姓名：性别：出生日期: 身份证号码:家庭办公地址及邮政号码: 住所电话:移动电话： 电子邮件:申请人（单位)名称: 法定代表人或负责人： 单位办公地址及邮政号码： 联系人姓名：办公电话:移动电话:一、 申请事项申请设立福利彩票销售场所办公地址: 申请销售福利彩票品种： 二、 申请人承诺 (一）申请人具备可用于代销（详细品种)中国福利彩票的固定经营场所及所需资金；(二）申请人不具备以下任何一种情形：1.申请人为自然人但无民事行为能力或者限制民事行为能力，或者申请人为单位但不具备独立法人
2、资格资质的； 2.担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理,对该公司、企业的破产负有个人责任的,自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年； 3担任因违法被吊销营业执照、责成关闭的公司、企业的法定代表人,并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年； 4.有被人民法院强制执行、结案的案件,未逾三年的； .代销福利彩票因违反规定被解除协议未逾三年的； 6存在刑事处罚记录和不良商业信用记录未逾五年的。 (三)申请人按规定为彩票销售人员提供符合所在地*级以上人民政府人力资源社会保障部门规定的有关工资、保险和福利待遇。（四）如申请人所承诺内容不实,或者未能履行承诺内容, （福利彩票销售机构名称）可以解除福利彩票代销协议，因此造成的损失由申请人承担。 三、 申请人需要提供的证明材料明细 1.申请人及销售人员的基本信息,包括：身份证复印件（申请人为单位的，须提供经其法定代表人签字的法定代表人身份证复印件)、企业法人营业执照复印件和企业年检合格证明的复印件; 2.经营场所房屋权属证明或者租赁协议； 3.银行等金融机构出具的资金证明。申请人(签字)：(印鉴或者公章）年月 日