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1、1 私募基金投资者私募基金投资者(机构机构)风险调查问卷风险调查问卷 机构名称机构名称：_ 填写日期：填写日期：_ 风险提示：风险提示：私募基金私募基金投资需承担各类风险，投资需承担各类风险，本金本金可能遭受损失。同时，可能遭受损失。同时，私募基金私募基金投投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险风险、操作风险等等各类各类投资投资风险。风险。贵司贵司在在基金基金认购认购过程中过程中应当应当注意核对自己的风险注意核对自己的风险识别和风险识别和风险承受能力承受能力，选择选择与与贵司贵司风险风险识别能力和识别能力和风险风险承受能力承受能力相匹配相匹配的
2、的私募私募基金。基金。以下一系列问题可在贵司选择合适的私募基金前，协助评估贵司的风险承受能力、理财方式及投资目标。1.请法人或授权代理人签章承诺确认贵司购买私募基金产品【】2.请法人或授权代理人签章确认贵司符合以下合格投资者财务条件：符合净资产不低于 1000 万元【】一、一、基本信息及基本信息及投资目的投资目的 1、机构名称【】法定代表人或授权代理人【】，联系方式【】机构证件类型：营业执照 组织机构代码证 机构证件号码【】2、贵司参与基金投资的目的是：A 避免甚至弥补主营业务的亏损 B 增加公司的收益来源 C 多元化投资战略的需要 2 D 提高暂时闲置资金的使用效率 E 保证公司长期资金的报
3、纸增值 贵公司偏向于以下哪种基金投资的预期收益情况：A 获得相当于同期银行定期存款利率的收益率 B 收益必须稳定，低于基金行业平均收益水平也可接受 C 基金行业的平均收益水平 D 和大盘的收益水平表现相当 E 远远超过大盘的收益水平 4、贵公司基金投资的期限是：A 不固定，可能是短期行为 B 1 至 3 年 C 3 至 5 年 D 5 至 10 年 E 10 年以上 二、财务状况二、财务状况 1、贵公司的资产负债率是：A 80%以上 B 60-80%C 40-60%D 20-40%E 20%以下 2、贵公司的现金流量状况为：A 现金流严重不足，短期内存在较大压力 B 短期内存在一定的压力，但尚
4、在公司控制范围之内 3 C 短期内尚可，但长期可能有一定压力 D 长期来看有较大压力，但公司可以通过融资解决 E 现金流较为充裕，不存在任何压力 3、贵公司净资产规模是：A 2000 万元以下 B 2000 万元至 5000 万元 C 5000 万元至 1 亿元 D 1 亿元至 2 亿元 E 2 亿元以上 三、三、投资经验投资经验 1、股票、债券、基金、外汇、商品、专户理财、期货和期权，这八类投资工具贵司深入研究过几种？A 了解四种及以上 B 了解三种 C 了解两种 D 了解一种 E 全都不了解 2、贵公司有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍生产品等风险投资品的经验？A 1 年以下
5、B 1 至 5 年 C 5 至 10 年 D 10 至 15 年 E 15 年以上 4 四、四、风险偏好风险偏好 1、如果贵公司的投资在 6 个月内出现了不超过 20%的损失，贵公司会如何选择：A 预设止损点，到止损点即全部抛出 B 部分止损，如抛出一半 C 什么也不做，继续观望一段时间 D 择机补仓，以摊薄成本 E 立即全仓买入，并等待反弹机会 2、如果贵公司一笔期限为 5 年的投资，其收益情况如下所示，贵公司最倾向于哪种情况：A 第一年 3%，第二年 2%，第三年 3%，第四年 2%，第五年 3%B 第一年 4%，第二年 0%，第三 3 年%，第四年 3%，第五年 4%C 第一年 5%，第
6、二年-1%，第三年 7%，第四年-2%，第五年 6%D 第一年 9%，第二年-3%，第三年 12%，第四年-4%，第五年 5%E 第一年 18%，第二年-7%，第三年 14%，第四年-10%，第五年 15%5 私募基金投资者私募基金投资者(机构机构)风险风险评估评估结果确认书结果确认书 私募基金投资者风险识别能力和承担能力分为:保守型、稳健型、平衡型、成长型、进取型 以上问题的总分为 100 分，根据贵司所选择的问题答案，贵司对投资风险的整体承受程度及贵司的风险偏好总得分为：_分。（募集机构填写）根据投资者风险承受能力评估评分表的评价，贵司的风险承受能力为：_，（募集机构填写）适合贵司的基金产
7、品评级为_。（募集机构填写）声明：声明：贵司贵司已如实填写已如实填写私募基金投资者私募基金投资者(机构机构)风险调查问卷风险调查问卷，并了解了，并了解了贵司贵司的的风险承受类型和适合购买的产品类型风险承受类型和适合购买的产品类型。法定代表人或授权代理人签字：日期：经办员：日期：募集机构（盖章）：日期：6 投资者风险评估投资者风险评估评分标准评分标准 基本信息及基本信息及投资目的投资目的 第 2 题 A B C D E 分值 2 4 6 8 10 第 3 题 A B C D E 分值 2 4 6 8 10 第 4 题 A B C D E 分值 2 4 6 8 10 财务状况财务状况 第 1 题
8、A B C D E 分值 2 4 6 8 10 第 2 题 A B C D E 分值 2 4 6 8 10 第 3 题 A B C D E 分值 2 4 6 8 10 投资经验投资经验 第 1 题 A B C D E 分值 2 4 6 8 10 第 2 题 A B C D E 分值 2 4 6 8 10 风险偏好风险偏好 第 1 题 A B C D E 分值 2 4 6 8 10 第 2 题 A B C D E 分值 2 4 6 8 10 保守型（保守型（00总分总分2020）、稳健型（、稳健型（2 20 0 总分总分4 40 0）、平衡型（、平衡型（4 40 0 总分总分6060）、成长型（、成长型（6 600总分总分8080）、进取型（、进取型（8080 总分总分100100）