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1、肺部手术后并发症原因及处理【摘要】目的：探讨肺部手术后并发症发生原因及处理方法。方 法：回顾1986年1月2005年12月我科各类肺部手术198例资料, 其中发生各类并发症28例次，病例都进行了积极的抢救处理。结果： 198例肺部手术病人中发生各类并发症28例次,总的发生率为14. 1%, 术后5天内死亡3例，占1.52%。肺部并发症如肺炎、肺不张、呼吸 功能不全等占首位，其次为心血管系统并发症。结论：肺部并发症居 肺部手术后并发症首位，术前肺功能差，年龄大，吸烟是术后肺部并 发症发生的危险因素，并发症的预防比治疗更为重要。【关键词】肺部疾病；手术后并发症；预防；治疗文章编号：1009-551
2、9 （2007） 24-3674-02中图分类号：R6文 献标识码：A对我科因各种肺部疾病和肺部损伤198例实施肺部手术治疗，术 后发生各类并发症28例次（占14. 1%）,现对各类并发症发生的原因 及处理方法报道如下。1临床资料1. 1 一般资料：本组198例，男178例，女20例，年龄1874 岁,平均51. 5岁，其中肺癌148例,炎性假瘤7例，肺大疱3例, 肺脓肿2例，自发性血气胸4例，肺部损伤（刀刺伤、弹伤）15例。 合并有慢性支气管肺炎10例，慢性阻塞性肺气肿3例，原发性高血 压6例，糖尿病4例，术前检查心电图异常8例（其中窦性心动过缓 2例，房性早搏2例，右束支传导阻滞4例，ST
3、段改变4例），肺功 能FEvl/FvcV60%,同时MvvV50%预计值2例,有吸烟史50例。1.2手术前治疗：对于非急诊的肺部手术，手术前治疗应高度重 视。控制感染：对有慢支炎，肺化脓症病人给予抗感染，体位引流, 控制痰量每天小于30 mlo改善肺功能：严格戒烟，慢性支气管炎, 慢生阻塞性肺气肿的病人在抗炎的同时给予解痉、平喘、祛痰、消炎 治疗，同时进行深呼吸，爬楼梯等体疗。改善心肌营养，对心电图异 常者，术前给予能量合剂GIK液，扩血管药物治疗。治疗各种合并症 如高血压，糖尿病等。部份肺癌病人术前接受化疗。2手术手术在气管插管，静脉复合麻醉下进行。手术方式为：左全肺切 除3例，肺叶切除15
4、8例，双肺叶切除7例，局部切除8例，其它7 例，探查15例。3结果术后并发症：术后发生并发症28例次，发生率为14. 1%,其中 肺炎4例，肺不张6例，呼吸功能不全5例,合并心律失常4例。心 血管并发症如低血压、心律失常5例，呼吸功能不全合并心律失常4 例。心律失常为心血管并发症的主要表现（房颤4例，室上性心动过 速3例，室性早搏1例）。急性心肌梗死1例。术后胸内出血2例， 胸膜感染2例，胸膜支气管屡1例，急性左心衰肺水肿3例。3例急 性左心衰肺水肿病人分别死于术后1小时、6小时、5天。主要原因 为开展胸外科手术初期，经验不足，术中术后输液过多，速度过快, 致急性左心衰肺水肿导致病人死亡。4讨
5、论肺部手术后并发症发生率为4. 4%18. 14%,本组为14. 1%,由于 外科技术的不断提高，脓胸、胸膜残腔、支气管胸膜瘦等并发症已明 显减少，肺部并发症及心血管并发症仍较常见1。肺部并发症在肺 部手术后发生率较高，处理不及时可能引起严重后果，造成肺部手术 后肺炎、肺不张的原因包括：（1）手术中肺捻搓，支气管过度牵拉以 及各种炎症导致支气管黏膜水肿、增厚或支气管吻合后支气管成角扭 曲，导致肺炎、肺不张。（2）手术后胸痛、体质虚弱、麻醉药或止痛 药抑制呼吸中枢、膈肌动度减弱等原因，影响了病人正常的呼吸运动 和咳嗽排痰，造成支气管分泌物淤滞引起肺炎、肺不张。（3）手术后 胸腔引流管引流不畅，胸
6、腔积液或膈肌升高，胃扩张等压迫肺组织造 成肺炎、肺不张。术后呼吸功能不全的发生与术前肺功能较差有关， 术前肺功能：FEvl/FvcV60%同时MvvV50%预计值者，术后呼吸功能 不全发生率较高，提示将FEvl/FvcV60%与MvvV50%预计值同时考虑, 对于预测术后呼吸功能不全有较高的敏感度。老年患者常合并有1种 或1种以上的慢性疾病以及脏器功能的减退，术后并发症发生率高 2o在预防肺部并发症方面，我们采取了以下措施：（1）术前积极 治疗合并症，对吸烟者术前至少两周严格戒烟，对慢性支气管炎、慢 性阻塞性肺气肿病人，予以解痉、平喘、祛痰、消炎治疗，同时进行 深呼吸并练习腹式呼吸及爬楼梯等体
7、疗，以改善呼吸功能。对于合并 高血压、糖尿病病人，通过饮食与药物方式予以控制。（2）手术中操 作应该轻柔、尽量减少对肺及支气管组织的揉搓和挤压损伤，气管支 气管成形或吻合手术中应注意将气管切缘修剪整齐，保证吻合口均匀 缝合整齐。以保证良好血供。手术中应该仔细止血，尽量避免膈神经 损伤，以减少对膈肌的损伤。（3）鼓励和协助病人作有效咳嗽排痰, 对部分病人手术结束时在手术室予胸椎硬膜外置管，术后应用镇痛泵 持续镇痛，在镇痛状态下有利于咳嗽排痰。（4）沐舒坦的应用，以改 善病人的自主排痰能力。（5）对于发生于肺段或肺叶不张的病人，最 初试用吸痰管经鼻插入气管或支气管作深部吸痰，如效果差，可采用 纤维
8、支气管镜吸痰，及时有效地清除呼吸道分泌物，同时行痰菌培养 及药物敏感试验，向支气管腔内注射沐舒坦及抗生素等药物治疗。采 取以上措施的同时，也可采取主动扩张肺的方法，嘱病人吹气球或人 工呼吸器扩张肺。（6）对术前肺功能差的病人，术毕带支气管插管返 回病房，即开始用呼吸机辅助呼吸2448小时。肺部手术后心血管系统并发症有明显增高趋势3,与近年来手 术技术的不断提高，术中监护设备不断完善，故手术年龄增大，手术 禁忌证掌握尺度放宽有一定关系，麻醉和手术造成的缺氧是手术中病 人发生心律失常的主要原因。另处，术后呼吸功能低下产生低氧血症、 疼痛及精神紧张等诱发植物神经功能紊乱，也可造成心律失常。对 于老年
9、病人，手术前已有心脏疾患，心功能低下者，手术指征应从严 掌握，术中操作轻柔准确，手术后保持呼吸道通畅及充分给氧，密切 观察血压、脉搏变化，及时补充血容量，手术后输液速度应慢速均衡， 防止过多过快，诱发肺水肿，同时作心电监护，一旦发生异常，根据 病情及时处理，一般的心律失常或不齐，多能自行纠正，不需特殊处 理。但顽固的心律失常可使心排血量减少，影响循环功能，严重者出 现室性纤颤，心跳骤停，引发致命性危险后果。根据具体情况可作如 下处理：（1）积极纠正诱因。（2）根据心律失常的不同类型，选用相 应的抗心律失常药物。（3）积极有效处理急性心肌梗死。术后血胸发生原因：（1）肺癌胸膜转移，合并炎症刺激在
10、胸腔内 形成粘连较多，胸膜粘连的游离面出血或渗血是术后出血的常见原因。 （2）肺血管出血，如支气管残端支气管动脉出血。（3）胸壁血管出 血，主要来源于肋间血管。（4）凝血功能障碍等，对于术后出血的预 防关键在于术前正确评价病人的全身情况及凝血功能，术中操作认真 仔细，大血管的处理除结扎外，另加缝扎应视为常规。对病变累及肺 静脉或动脉，心包外处理困难者，要果断打开心包，在心包内结扎血 管，不要勉强在心包外结扎。手术后置胸腔引流持续46小时，每 小时出血量在150200 ml,应考虑再次手术探查止血。支气管胸膜屡是肺部手术后严重的并发症之一。其发生原因包括: （1）支气管残端缝合不严或缝线脱落；（
11、2）支气管血运受影响，见 于肺切除时支气管残端剥离太多，缝合过密，结扎过紧等；（3）支气 管残端感染，见于支气管残端过长，分泌物积聚于盲端支气管内，导 致支气管残端感染，形成溃疡；（4）支气管残端遗留病变，如感染或 肿瘤，影响残端愈合；（5）术后脓胸处理不当，长期浸泡支气管残端， 影响愈合而形成瘦；（6）全身因素：病人营养状况差，低蛋白血症， 影响残端愈合。支气管胸膜瘦一旦发现,应该及时处理包括:（1 ）全身支持疗法， 改善病人一般情况，选择敏感抗生素；（2）及时行胸腔闭式引流术;（3）纤维支气管镜检查，观察屡情况，很小的屡口可以尝试经支 气管镜涂洒医用生物胶等方法促进瘦口闭合；（4）若上诉方法不奏效, 应果断地及时行手术治疗。参考文献：1王祥瑞，杭燕南.急性肺损伤一基础与临床国.北京：中国协 和医科大学出版社，2005. 102.2李家成.胸心血管外科M.北京：军事医学科学出版社， 2005. 208.3王 俊.胸外科疾病M.北京：中国医药科技出版社，2006. 169.收稿日期:2007-08-21