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1、2023年工伤申请书工伤申请书1申请人：xxx，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。托付代理人：王xxx，河南辽源律师事务所律师。被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。法定代表人：吴x，公司经理。公司地址：开封市三里堡90号。申请恳求：1、恳求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。5元。2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述详细数额待鉴定结果出来后确定。事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10
2、月8日起先为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请恳求，以爱护农夫工的合法权益。此致开封市劳动仲裁委员会申请人：xxx20xx年9月24日工伤申请书2申请人：身份证号：住址：被申请人：XXX建材有限公司地址：法定代表人：风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，假如过了劳动争议
3、仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。恳求事项：1、恳求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。2、恳求被申请人马上支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、养分费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。事实与理由：申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都
4、没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825X号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863X号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，须要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了X人社工认字20x
5、x第X号工伤认定确定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动实力鉴定委员会作出某劳鉴通XXX号劳动实力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商详细赔偿事宜，惋惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严峻侵扰了申请人的.合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，恳求支持申请人的全部恳求。此致X市劳动人事争议仲裁委员会申请人：XXX年 X月 X日工伤申请书3申诉人：_杨_，女，汉族，62岁，系_退休职工，住_。被
6、诉人：_公司。联系电话：_。法定代表人：_，系该公司董事长。居处地：_。被诉人：_有限责任公司。联系电话：_。法定代表人：_，系该公司总裁。居处地：_。仲裁恳求：一、由二被诉人补发申诉人从1996年8月1日至庭审之日的岗位工资_元并由第一被诉人_公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。二、由被诉人担当本案诉讼费用。事实与理由：申诉人原系第一被诉人下属单位_厂的职工，因当时的政策须要借调到_厂，在该厂始终在管理岗位，后期申诉人的岗位始终是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人根据待岗职工处理，根据下岗职工的岗位工资38元/月
7、计发，不认可其应有的岗位工资。20xx年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。_厂现在是其次被诉人的下属单位。综上所述，申诉人依据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁恳求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。此致_市申诉人：_年_月_日工伤申请书4敬重的领导：申请人：xx性别：男诞生年月：xx年12月20日工作单位：xxxxxxxxxxx有限责任公司工作岗位：岩工联系电话：xxxxxxxxxxx家庭地址：xxxx市矿区平安路1
8、35号事故发生经过：20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发觉顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在45米左右）将腿砸伤。此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。依据工伤
9、保险条例的.规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致敬礼！申请人：xxx工伤申请书5申请人：&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&住电址：&话：&被申请人：&地址：&法定代表人：&电话：&业务人员：&仲裁恳求：一、恳求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；二、恳求裁决被申请人依法支付*因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。详细如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30
10、*64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工*在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&人工认字20xx第40731号）
11、。20xx年10月28日经&市劳动实力鉴定委员会鉴定为&（曲人鉴委字20xx第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的恳求为谢。此致&劳动仲裁委员会申诉人：*二0一x年二月二十日工伤申请书6市社会保险基金结算中心：鄂州市建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的平安生产许可证于_月_日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达平安生产许可证的延期报审资料，我公司所属的.全部工程项目将面临停工停产的局面，特殊是_年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的担心定，
12、为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付运用和广阔务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。请予批准为感！鄂州市建筑工程公司工伤申请书7申请人：xxx，女，20xx年x月x日诞生，汉，籍贯江苏，住：xxxx工作单位：xx市xx小学恳求事项恳求依法认定申请人在20xx年x月x日受伤为工伤，并报销相关费用。事实及理由：申请人是xx小学老师，1983年8月进入学校就职，担当老师工作至今。在xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速马路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药
13、费1300多元。因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：依据工伤保险条例第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭遇事故损害或者患职业病的，由所在单位支付费用。详细方法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。依据江苏省机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行方法，老师负伤、致残、死亡的缘由，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：1、老师从事与本单位工作有着干脆关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，老师本人不能预见或反抗而造成的伤亡；2、在紧急状况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体
14、利益坚持原则而导致的人身损害事故；3、老师在规定的上下班时间内、在必经路途上或老师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；4、老师为参与单位组织的文体活动（竞赛）而导致的意外伤亡事故；5。老师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；6、因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；7、国家法律、法规规定的其他情形。依据江苏省机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行方法，老师工伤的认定工作，其详细程序包括：1、负伤老师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的缘由及过程，同时还应
15、向所在单位供应医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理看法等材料；2、所在单位应依据老师申请对其负伤缘由及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理看法，于事故发生后二十日内上报教化行政主管部门；3、主管部门在接到下属单位报告后，对事故的缘由作进一步调查核实，比照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；4、各级人事部门对申报的老师工伤认定材料要依据有关文件精神进行仔细的复核。正常状况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛苦，能够根据国家法律相关规定，认
16、定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。xx市xx小学申请人（签字）：20xx年x月x日工伤申请书8申请人姓名：民族：诞生年月：籍贯：家庭住址：联系电话：恳求事项： 恳求人民法院托付鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭遇严峻损害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不敏捷，无法复原正常功能。为了索赔的须要，申请人现须要对伤残等级、护理人数刚好间、后续治疗费等进行
17、鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院支配鉴定事宜。申请人：20xx年xx月xx 日工伤申请书9申 请 人：张万柱 性别：男诞生年月：1966年12月20日 工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司工作岗位：岩工 联系电话：13848807370家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号事故发生经过：20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发觉顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。此次事故经呼伦
18、贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致申请人：张万柱20xx年2月7日工伤申请书10申请人:_法定代表人：_地址：_恳求事项：恳求仲裁机构对王_的伤残等级进行鉴定。事实与理由：王_系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20_年_月_日上班时间
19、，王_因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人主动为王_进行治疗。王_于20_年_月_日自行托付_司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王_在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人担当其旧伤的责任。据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王_的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。此致申请人：_年_月_日工伤申请书11律师解答：你说的.工伤鉴定申请书范本，准确的说应当是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的：申请人：，性别，年月日诞生，民族，住市街，身份证号码：，是公司职工。 联系电话。被申请人：
20、公司，地址：。法定代表人： 职务：恳求事项： 恳求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于年月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在年月日上班时间，在 地点发生工作事故，致使申请人部位受到严峻损害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。据据工伤保险条例及工伤认定方法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：年月 日工伤申请书12xx劳动实力鉴定委员会：本人是xx（用工单位）的员工，身份证号码：xx。于20xx年xx月xx日因工负伤。
21、经治疗并医疗终结后，现申请劳动实力鉴定，请赐予办理。此致敬礼！申请人：20xx年xx月xx日工伤申请书13申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：联系电话：用人单位：单位地址：法人代表：单位联系电话恳求事项申请认定年月日所受损害为工伤事实状况20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（详细描述受伤经过）依据工伤保险条例的第十四条第一项第一款之规定，恳求贵局认定王某所受损害为工伤。此致敬礼申请人：王某（按手印）20xx年1月15日工伤申请书14敬重的中心学校领导：您好！我系_小学老师，在领导的关怀下我特别酷爱本职工作。自_年参与工作以来，校领导出于对我的培育和视察，让刚踏上工作岗位的我先后
22、从事一年级和二?三年级的语文教学及班主任工作，在工作中我得到了很好的熬炼和发展。在工作上我听从领导的支配，工作兢兢业业，与同事和谐相处，恪尽职守，不遗余力做好本职工作，并主动参与各类活动，取得肯定成果的同时也得到校领导及师生，家长的一样好评。我家虽住在补者，但由于交通不变离较远，可两年来我从未迟到早退，但我无怨无悔，因为我知道教化的意义在于奉献。我今年7月份结的婚，爱人在罗平工作，我们又住在罗平，可我在马街工作，考虑到以后照看孩子，而交通又不便利，离父母家又较远，会给以后的工作和生活带来诸多不便，所以我希望能够在不影响工作的状况对工作地点进行适当调整，调住离家较近的，这样也有利于我把更多的精力
23、用于工作，为本系统多做一些贡献。因此，恳求领导考虑到我的实际困难，同意我的工作调动。感谢！此致敬礼！_20_年_月_日工伤申请书15工伤职工姓名：xxxx;性别：x年龄：xx岁籍贯：xxxx省xx市职业：xxxx;身份证件号码：xxxx;家庭住址：xx申请方名称：xxxx(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名申请方联系人：xxxx;申请方联系电话：xx工伤职工所在单位是否参与工伤保险：xxxx用人单位名称及地址：xxxx工伤认定时间：xx年xx月xx日恳求事项：xxxx恳求依法认定申请人在xxxx(时间)受伤为工伤。事实与理由：xxxx申请人是xxxx公司职工，于xx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严峻损害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。据据工伤保险条例及工伤认定方法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致xx县(市)劳动和社会保障局xx年xx月xx日