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1、附件安全生产行政执法文书（式样）目 录1 .立案审批表2 .询问通知书3 .询问笔录4 .勘验笔录5 .抽样取证凭证6 .先行登记保存证据审批表7 .先行登记保存证据通知书8 .先行登记保存证据处理审批表9 .先行登记保存证据处理决定书10 .现场检查记录n.现场处理措施决定书12 .责令限期整改指令书13 .整改复查意见书14 .强制措施决定书15 .鉴定委托书16 .行政处罚告知书17 .当事人陈述申辩笔录18 .听证告知书19 .听证会通知书先行登记保存证据审批表案件名称：当事人 及基本情况案件基本情况证据名称及数量提请理由及依据保存方式承办人意见：承办人（签名）：年月日部门负责人意见：
2、负责人（签名）：年 月日机关负责人意见：负责人（签名）：年 月日安全生产行政执法文书先行登记保存证据通知书（）安监管先保通（） 号 你（单位）涉嫌 行为。为确保调查取证工作，依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定, 本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采 取先行登记保存措施。文书制作注意事项：1 .对先行登记保存的证据，本行政机关将在七日内依法作出处理决定。请你 （单位）于 年 月一日到接受对先行登记保存证据的处理决定。2 .对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位） 负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证
3、据物品的任 何行为。3 .请核对证据清单后，签名确认。安全生产监督管理部门（公章）年 月曰被通知人或被通知单位负责人（签名）：先行登记保存证据清单序 号证据名称规格型号产地成色 （品级）单位价格数 量备注上述物品经核无误。物品所有人（签名）：承办人（签名）：承办人（签名）：先行登记保存证据处理审批表案件名称：当事人及基本情况案件基本情况证据名称及数量提请理由及依据承办人意见：承办人（签名）：年月日部门负责人意见：负责人（签名）：年月日机关负责人意见：负责人（签名）：年月日先行登记保存证据处理决定书（）安监管先保处（） 号本机关于 年_月_曰对你（单位）的等物品进行了先行登记保存文号：（）安监管
4、先保通）号。现依法对上述物品作出如下处理：O如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（公章）年 月 日现场检查记录被检查单位：地 址：法定代表人（负责人）：职务：联系电话：检查场所：检查时间：年月日时 分至日时分我们是 安全生产监督管理局执法人员、,证件号码为、,这是我们的证件（出示证件）。现依法 对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况：检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年 月 日续页检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年 月 日安
5、全生产行政执法文书现场处理措施决定书（）安监管现决（）号我局于 年月日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：1. ;2. ；3. 。（此栏不够，可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据的规定，现作出如下现场处理决定：1. ;2. ；3. 。（此栏不够，可另附页）如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（公章）年 月 日安全生产行政执法文书责令限期整改指令书（）安监管责改（） 号
6、经查，你单位存在下列问题:1.2.3. （此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第 项问题于 年月日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。逾期不整改或达不到要求的， 依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。如果不服本指令，可以依法在60日内向 人民政府或者申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（公章）年 月 日安全生产行政执法文书整改复查意见书（）安监管复查（） 号本机关于年月一日作出了的决定（）安监管（）号，经
7、对你单位整改情况进行复查,提出如下意见：被复查单位负责人（签名）：安全生产监管执法人员（签名）： 证号：证号:安全生产监督管理部门（公章）年 月 日20 .听证笔录21 .听证会报告书22 .案件处理呈批表23 .行政处用集体讨论记录24 .行政（当场）处罚决定书（单位）25 .行政（当场）处罚决定书（个人）26 .行政处罚决定书（单位）27 .行政处罚决定书（个人）28 .罚款催缴通知书29 .延期（分期）缴纳罚款审批表30 .延期（分期）缴纳罚款批准书31 .文书送达回执32 .强制执行申请书33 .结案审批表34 .案件移送审批表35 .案件移送书36 .案卷首页37 .卷内目录强制措施
8、决定书（）安监管强措（） 号*我局在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题：以上存在的问题无法保障安全生产，依据,决定采取以下强制措施：如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（公章）年 月 日安全生产行政执法文书鉴定委托书()安监管鉴1) 号因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定:物品名称规格型号数量备注鉴定要求:请于 年 月 日前向本行政机关提交鉴定结果。安全生产监督管理部门(公章)年 月 日注：鉴定结果请提出具体鉴定报告书
9、，并由鉴定人员签名并加盖鉴定机构公章。安全生产行政执法文书行政处罚告知书（）安监管罚告（） 号经查，你（单位）有的行为。以上行为违反了的规定，依据, 拟对你（单位）作出的行政处罚。如对上述处罚有异议，根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条和第 三十二条的规定，你（单位）有权向 安全生产监督管理部门进行陈述和申辩。安全生产监督管理部门地址：联系人： 联系电话： 邮编： 安全生产监督管理部门（公章）年 月 日安全生产行政执法文书当事人陈述申辩笔录时间：年月 日 时 分至 日 时分地点：陈述申辩人：性别：职务：工作单位：电话：联系地址：邮编：承办人：记录人：我们是 安全生产监督管理局的执法人员、,证
10、件号码为、,这是我们的证件（出示证件）。现对 一案听取你（单位）的陈述申辩。陈述申辩记录:陈述申辩人（签名）：承办人（签名）：记录人（签名）：陈述申辩人（签名）：承办人（签字）：记录人（签字）：年 月 日安全生产行政执法文书听证告知书（）安监管听告（） 号经查，你（单位）有行为。以上行为违反了 的规定，依据, 拟对你（单位）作出的行政处罚。根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你（单位）有要求 举行听证的权利。如你（单位）要求举行听证，请在接到本告知书之日起3日内 向 安全生产监督管理部门提出书面听证申请。逾期不提出申请的，视为放弃听证权利。特此告知。安全生产监督管理部门地址：联系人：
11、 联系电话： 邮编： 安全生产监督管理部门（公章）年 月 日安全生产行政执法文书听证会通知书（）安监管听通1） 号根据你（单位）申请，关于 一案,现定于 年 月 0 时 分在（公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。听证主持人姓名：职务：听证员姓名：职务：听证员姓名：职务：书记员姓名：职务：根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条规定，你（单位）可以申请 听证主持人回避。注意事项如下：1 .请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。2 .委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书 等有关证明。3 .申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本行政机关 决定
12、是否延期。4 .不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。特此通知。安全生产监督管理部门（公章）年 月 日安全生产监督管理部门地址：邮编：联系人：联系电话： 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请听证人。安全生产行政执法文书听证笔录案件名称：主持听证机关：地点：听证时间：年月日时分至日 时分 听证主持人：听证员：书记员： 调查人员：证号：调查人员：证号： 申请听证单位法定代表人姓名：性别：年龄： 工作单位（职务）：委托代理人：性别：年龄：工作单位（职务）： 委托代理人：性别：年龄：工作单位（职务）：第三人：其他参与人员：听证记录：申请听证单位法定代表人或其委托代
13、理人（签名）：听证主持人（签名）：书记员（签名）：年 月 日申请听证单位法定代表人或其委托代理人（签名）：主持人（签名）：书记员（签名）：听证会报告书（）安监管听报（） 号案件名称：听证主持人听证员书记员听证会基本情况摘要：（详见听证会笔录，笔录附后）听证 主持 人意 见听证主持人（签名）：年 月 日责审意 负人核见负责人（签名）：年 月 日立案审批表（）安监管立（） 号案由：案件来源：时间：案件名称：当事人：电话：当事人基本情况：当事人地址：邮编:案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）：证号：证号： 年 月日审核意见：审核人（签名）：年 月 日审批意见：审批人（签名）:年 月日案件处理呈批
14、表（）安监管处呈（） 号案件名称：当事人基本情况被处罚单位地址法定代表人职务邮编被处罚人年龄性别所在单位单位地址家庭住址联系电话邮编违法 事实 及处 罚依 据当事 人的 申辩 意见承办 人意 见承办人（签名）： 年月日审核 意 见审核人（签名）：年 月 日审 批 意 见审批人（签名）：年 月 日安全生产行政执法文书行政处罚集体讨论记录案件名称：讨论时间：年月一日时一分至日 时分地点：主持人：汇报人：记录人：出席人员姓名及职务：讨论内容：讨论记录：结论性意见：出席人员签名：行政（当场）处罚决定书（单位）（）安监管罚当（） 号被处罚单位：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：职务：联系电话：违法事
15、实及证据（此栏不够，可另附页）以上事实违反了的规定，依据 的规定，决定给予的行政处罚。 罚款的履行方式和期限（见打J处）：口当场缴纳口自收到本决定书之日起15日内缴至, 账号,到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、 不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关 规定强制执行。安全生产监管执法人员（签名）：、当事人或委托代理人（签名）：安全生产监督管理部门（公章）年 月曰行政（当场）处罚决定书（个人
16、）（）安监管罚当（） 号被处罚人：性别：年龄：身份证号：家庭住址：所在单位：职务：单位地址：联系电话：违法事实及证据：（此栏不够，可另附页）以上事实违反了的规定，依据 的规定，决定给予的行政处罚。罚款的履行方式和期限（见打J处）：口当场缴纳口自收到本决定书之日起15日内缴至 , 账号,到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、 不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关 规定强制执行。安全生产监管执
17、法人员（签名）：、当事人或委托代理人（签名）：安全生产监督管理部门（公章）年 月曰行政处罚决定书（单位）（）安监管罚（） 号被处罚单位：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：职务：联系电话：违法事实及证据：（此栏不够，可另附页）以上事实违反了的规定，依据 的规定，决定给予的行政处罚。处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至, 账号,到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、 不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人
18、民法院强制执行或者依照有关 规定强制执行。安全生产监督管理部门（公章）年 月 日行政处罚决定书（个人）（）安监管罚（） 号被处罚人：性别：年龄：联系电话：家庭住址：所在单位：职务：单位地址：邮编：违法事实及证据：（此栏不够，可另附页）以上事实违反了的规定，依据 的规定，决定给予的行政处罚。处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至, 账号,到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、 不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法
19、申请人民法院强制执行或者依照有关 规定强制执行。安全生产监督管理部门（公章）年 月 日安全生产行政执法文书罚款催缴通知书（）安监管催（） 号本机关于 年 月 日发出 号行政处罚决定书，要求你（单位）于 年 月 日前将罚款缴至 o因你（单位）至今未履行该处罚决定，现要求你（单位）立即缴纳罚款，并根据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第（一） 项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。安全生产监督管理部门（公章）年 月 日延期（分期）缴纳罚款审批表案件名称处罚决定书 文号当事人地址违法事实及处罚决定当事人申请 延期（分期） 缴纳罚款的 理由承办人意见承办人（签名）： 年
20、 月曰审核意见审核人（签名）：年 月曰审批意见审批人（签名）：年 月曰安全生产行政执法文书延期（分期）缴纳罚款批准书（）安监管缴批（ 号年月日，本机关对你（单位）发出号行政处罚决定书，作出了对你（单位）罚款（大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据中华人民共和国行政处罚法第五十二条的规定，同意你（单位）：口延期缴纳罚款。延长至 年 月 日（大写）止。口分期缴纳罚款。第一期至 年 月日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款 元（大写）。代收机构以本批准书为据，办理收款手续。逾期缴纳罚款的，依据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第（一） 项的规
21、定，每日按罚款数额的3%加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请人。文书送达回执（）安监管回（）号案件名称：受送达单位（个人）送达文书名称、文号收件人签名 或者盖章送达 地点送达 日期送达 方式送达人安全生产监督管理部门（公章）备注：注：1.一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回执。2.各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行。3.他人代收的，由代收人在收件人栏内签名，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留 置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签名。安全生产行政执法文书询问通知书（）安监管询
22、（） 号因,请你于年月一日时到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打J处）：口身份证营业执照法定代表人身份证明或者委托书如无法按时前来，请及时联系。安全生产监督管理部门地址：联系人： 联系电话：安全生产监督管理部门（公章）年 月 日安全生产行政执法文书强制执行申请书（）安监管强执（） 号人民法院：本行政机关于 年月一日对被申请执行人 作出了 的行政处罚决定（文号：），被申请执行人在法定的期限内未履行该行政处罚决定。根据中华人民共和国行政处罚法第五十一条的规定， 特申请贵院强制执行。附有关材料：安全生产监督管理部门（公章）年 月日联系人:联系电话:结案审批表（）安监管结（） 号案件名称：当
23、事 人基 本情 况被处罚单位地址法定代表人职务邮编被处罚人年龄性别所在单位单位地址家庭住址联系电话邮编处理结果执行情况承办人（签名）： 年 月 日审核 意 见审核人（签名）：年 月 日审批意见审批人（签名）：年 月 日案件移送审批表案件名称当事人地址受移送机关案情简介移送理由承办人员 拟办意见承办人（签名）： 年 月曰部门负责人 审核意见审核人（签名）：年 月曰机关负责人 审批意见审批人（签名）：年 月曰案件移送书（）安监管移）号本机关于年月一日对一案立案调查，因在调查中发现,故此案已超出本行政机关管辖范围，根据的规定，现将该案件移送你单位，请依法处理。 附该案件有关材料：共 份 页。安全生产
24、监督管理部门（公章）年 月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被移送单位。安全生产监督管理局安全生产违法案件案卷（首页）（）安监管案）号案件名称：案由处 理 结 果立案：年月日结案：年月日承办人： 归档日期：年 月 日归档号：保存期限：卷内目录序号文件名称及编号日期页号备注编号：时间：2021年X月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共46页第2页共46页安全生产行政执法文书询问笔录询问时间：年月日时分至日时分第 次询问询问地点：被询问人姓名：性别： 年龄: 身份证号：工作单位：职务：住址：电话：询问人：单位及职务：记录人：单位及职务：在场人：我们是 安全生产监
25、督管理局的执法人员、,证件号码为、,这是我们的证件（出示证件）。我们依法 就 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的 权利。您听清楚了吗？询问记录：记录人（签名）:年 月日询问人（签名）:被询问人（签名）:询问人（签名）:被询问人（签名）:记录人（签名）:年 月 日安全生产行政执法文书勘验笔录（）安监管勘1） 号勘验时间：年 月 曰 时 分至 曰 时 分勘验场所：天气情况：勘验人：单位及职务：勘验人：单位及职务：当事人：单位及职务：当事人：单位及职务：被邀请人：单位及职务：记录人：单位及职务：我们是 安全生产监督管理局的执法人员、,证件号码为、,这是我们的证
26、件（出示证件）。现依法 进行勘验检查，请予以配合。勘验情况：勘验人（签名）:勘验人（签名）:当事人（签名）：当事人（签名）：被邀请人（签名）：联系方式：联系方式：联系方式：勘验人（签名）:勘验人（签名）:当事人（签名）:联系方式:当事人（签名）:联系方式:被邀请人（签名）:联系方式:续页安全生产行政执法文书抽样取证凭证（）安监管抽1） 号被抽样取证单位：现场负责人：单位地址：联系电话：邮编：抽样取证时间：年 月 日 时 分至 日时 分抽样地点：依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，对被抽样取证 单位的下列物品进行抽样取证。序号证据物品名称规格及批号数量被抽样取证单位现场负责人（签名）：安全生产监管执法人员（签名）： 证号：证号：安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。