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1、附件安全生产产行政执执法文书书（式样样）目 录1.立案案审批表表2.询问问通知书书3.询问问笔录4.勘验验笔录5.抽样样取证凭凭证6.先行行登记保保存证据据审批表表7.先行行登记保保存证据据通知书书8.先行行登记保保存证据据处理审审批表9.先行行登记保保存证据据处理决决定书10.现现场检查查记录11.现现场处理理措施决决定书12.责责令限期期整改指指令书13.整整改复查查意见书书14.强强制措施施决定书书15.鉴鉴定委托托书16.行行政处罚罚告知书书17.当当事人陈陈述申辩辩笔录18.听听证告知知书19.听听证会通通知书4320.听听证笔录录21.听听证会报报告书22.案案件处理理呈批表表23
2、.行行政处罚罚集体讨讨论记录录24.行行政（当当场）处处罚决定定书（单单位）25.行行政（当当场）处处罚决定定书（个个人）26.行行政处罚罚决定书书（单位位）27.行行政处罚罚决定书书（个人人）28.罚罚款催缴缴通知书书29.延延期（分分期）缴缴纳罚款款审批表表30.延延期（分分期）缴缴纳罚款款批准书书31.文文书送达达回执32.强强制执行行申请书书33.结结案审批批表34.案案件移送送审批表表35.案案件移送送书36.案案卷首页页37.卷卷内目录录安全生产产行政执执法文书书立案审批批表( )安安监管立立 号案由：案件来源源：时间间：案件名称称：当事人：电话：当事人基基本情况况：当事人地地址：
3、邮邮编：案件基本本情况：承办人意意见：承办人（签签名）：证号：证号： 年 月月 日审核意见见：审核人（签签名）：年 月 日审批意见见：审批人（签签名）： 年 月月 日安全生产产行政执执法文书书询问通知知书( )安安监管询询 号：因，请你你于年月日时时到接受受询问调调查，来来时请携携带下列列证件材材料（见见打处）：身份证证营业执执照法定代代表人身身份证明明或者委委托书如无法按按时前来来，请及及时联系系。安全生产产监督管管理部门门地址：联系人： 联系系电话：安全生产产监督管管理部门门（公章章） 年 月 日日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被询问人人。安全生产
4、产行政执执法文书书询问笔录录询问时间间：年月日时分至日时分 第第次询问问询问地点点：被询问人人姓名：性别：年龄：身份证证号：工作单位位：职务务：住址：电电话：询问人：单位及及职务：记录人：单位及及职务：在场人：我们是 安全生生产监督督管理局局的执法法人员、，证件件号码为为、，这是是我们的的证件（出出示证件件）。我我们依法法就的有有关问题题向您了了解情况况，您有有如实回回答问题题的义务务，也有有陈述、申申辩和申申请回避避的权利利。您听听清楚了了吗？询问记录录：询问人（签签名）： 记记录人（签签名）： 被询问人人（签名名）： 年 月 日共 页页 第第 页页续页询问人（签签名）： 记录录人（签签名）
5、：被询问人人（签名名）： 年年 月 日共 页 第 页安全生产产行政执执法文书书勘验笔录录( )安安监管勘勘 号勘验时间间：年月日时分至日时分勘验场所所：天气气情况：勘验人：单位及及职务：勘验人：单位及及职务：当事人：单位及及职务：当事人：单位及及职务：被邀请人人：单位位及职务务：记录人：单位及及职务：我们是安安全生产产监督管管理局的的执法人人员、，证件件号码为为、，这是是我们的的证件（出出示证件件）。现现依法进进行勘验验检查，请请予以配配合。勘验情况况：勘验人（签签名）： 勘验验人（签签名）：当事人 （签名名）： 联系方方式：当事人 （签名名）： 联系方方式：被邀请人人（签名名）： 联系方方式
6、：本页填写写不下的的内容或或需绘制制勘验图图的，可可另附页页。 共 页 第 页续页勘验人 （签名名）： 勘验人人（签名名）：当事人 （签名名）： 联系方方式：当事人 （签名名）： 联系方方式：被邀请人人（签名名）： 联系方方式：本页填写写不下的的内容或或需绘制制勘验图图的，可可另附页页。 共 页 第 页安全生产产行政执执法文书书抽样取证证凭证( )安安监管抽抽 号被抽样取取证单位位：现场场负责人人：单位地址址：联系系电话：邮编：抽样取证证时间：年月日时分至 日时分抽样地点点：依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十七七条第二二款规定定，对被被抽样取取证单位位的下列列物品进进行抽样样取证。序
7、号证据物品品名称规格及批批号数量被抽样取取证单位位现场负负责人（签签名）：安全生产产监管执执法人员员（签名名）： 证号号： 证号：安全生产产监督管管理部门门（公章章） 年年 月月 日日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被抽样取取证单位位。安全生产产行政执执法文书书先行登记记保存证证据审批批表案件名称称：当事人及基本情情况案件基本本情况证据名称称及数量量提请理由由及依据据保存方式式承办人意意见：承办人（签签名）：年 月 日日部门负责责人意见见：负责人（签签名）： 年月日机关负责责人意见见：负责人（签签名）： 年年月月日日安全生产产行政执执法文书书先行登记记保
8、存证证据通知知书( )安安监管先先保通 号号：你（单位位）涉嫌嫌行为。为为确保调调查取证证工作，依依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十七七条第二二款的规规定，本本行政机机关决定定对你（单单位）的的有关证证据（证证据名称称、数量量等详见见附后清清单）采采取先行行登记保保存措施施。文书制作作注意事事项： 11.对先先行登记记保存的的证据，本本行政机机关将在在七日内内依法作作出处理理决定。请请你（单单位）于于年月日到接受对先先行登记记保存证证据的处处理决定定。2.对就就地先行行登记保保存的证证据，在在本行政政机关作作出处理理决定前前，你（单单位）负负有妥善善保管的的义务，不不得有短短缺、灭灭
9、失、损损毁或擅擅自移动动等改变变证据物物品的任任何行为为。3.请核核对证据据清单后后，签名名确认。安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月月 日日被通知人人或被通通知单位位负责人人（签名名）：本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被取证人人（单位位）。先 行 登 记记 保 存 证证 据 清 单单序号证据名称称规格型号号产地成色（品级）单位价格数量备注上述物品品经核无无误。物品所有有人（签签名）：承办人（签签名）：承办人（签签名）： 年 月 日安全生产产行政执执法文书书先行登记记保存证证据处理理审批表表案件名称称：当事人及及基本情况况案件基本本情况证据名称称及
10、数量量提请理由由及依据据承办人意意见：承办人（签签名）：年 月 日日部门负责责人意见见：负责人（签签名）： 年 月月日日机关负责责人意见见：负责人（签签名）： 年年 月日安全生产产行政执执法文书书先行登记记保存证证据处理理决定书书( )安安监管先先保处 号号：本机关于于年月日对你你(单位位)的等物品进进行了先先行登记记保存文号：( )安安监管先先保通 号。现依依法对上上述物品品作出如如下处理理：。 如果不服服本决定定，可以以依法在在60日日内向 人民政政府或者者申请行政政复议，或或者在三三个月内内依法向向人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。安全生产产
11、监督管管理部门门（公章章） 年 月 日日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被取证单单位。安全生产产行政执执法文书书现场检查查记录被检查单单位：地 址址：法定代表表人（负负责人）：职务：联系电话：检查场所所：检查时间间：年月日时分至日时分我们是安安全生产产监督管管理局执执法人员员、，证件件号码为为 、，这这是我们们的证件件（出示示证件）。现现依法对对你单位位进行现现场检查查，请予予以配合合。检查情况况：检查人员员（签名名）：、被检查单单位现场场负责人人（签名名）：年 月 日 共共 页 第 页续页检查人员员（签名名）：、被检查单单位现场场负责人人（签名名）：年
12、 月 日共 页 第 页安全生产产行政执执法文书书现场处理理措施决决定书( )安安监管现现决 号：我局于年年月日现场场检查时时，发现现你单位位有下列列违法违违规行为为和事故故隐患：1 ；2 ； 3 。（此此栏不够够，可另另附页）以上存在在的问题题无法保保证安全全生产，依依据的规定，现现作出如如下现场场处理决决定：1 ；2 ；3 。（此此栏不够够，可另另附页）如果不服服本决定定，可以以依法在在60日日内向舞舞钢市 人民政政府或者者平顶山市安安全生产产监督管管理局申申请行政政复议，或或者在三三个月内内依法向向舞钢市市人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。安全
13、生产产监管执执法人员员（签名名）： 证号： 证证号：被检查单单位负责责人（签签名）：安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被检查单单位。 共 页 第 页安全生产产行政执执法文书书责令限期期整改指指令书( )安安监管责责改 号号：经查，你你单位存存在下列列问题：1 2 3 4 （此栏不不够，可可另附页页）。现责令你你单位对对上述第第项问题题于年月日前整整改完毕毕，达到到有关法法律法规规规章和和标准规规定的要要求。逾逾期不整整改或达达不到要要求的，依依法给予予行政处处罚；由由此造成成事故的的，依法法追究有有关人员员的责
14、任任。如果不服服本指令令，可以以依法在在60日日内向舞舞钢市 人民政政府或者者平顶山市安安全生产产监督管管理局申申请行政政复议，或或者在三三个月内内依法向向舞钢市市人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本指令令不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。安全生产产监管执执法人员员（签名名）： 证号： 证证号：被检查单单位负责责人（签签名）：安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被检查单单位。 共 页 第 页安全生产产行政执执法文书书整改复查查意见书书( )安安监管复复查 号： 本机关关于年月日作出出了的决定( )安监管管 号
15、，经对对你单位位整改情情况进行行复查，提提出如下下意见：。被复查单单位负责责人（签签名）：安全生产产监管执执法人员员（签名名）： 证号：证号： 安安全生产产监督管管理部门门（公章章） 年年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被复查单单位。安全生产产行政执执法文书书强制措施施决定书书( )安安监管强强措 号号：我局在现现场检查查时，发发现你单单位（现现场）存存在下列列问题：以上存在在的问题题无法保保障安全全生产，依依据，决定采取取以下强强制措施施：如果不服服本决定定，可以以依法在在60日日内向 人民政政府或者者申请行政政复议，或或者在三三个月内内依法向
16、向人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被检查单单位。安全生产产行政执执法文书书鉴 定定 委委 托托 书书( )安安监管鉴鉴 号： 因调查查有关安安全生产产违法案案件的需需要，本本行政机机关现委委托你单单位对下下列物品品进行鉴鉴定:物品名称称规格型号号数量备注鉴定要求求：请于 年年 月 日前前向本行行政机关关提交鉴鉴定结果果。 安安全生产产监督管管理部门门（公章章 ） 年年 月 日注： 鉴鉴定结果果请提出出具体鉴鉴定报告告书，并并由鉴定
17、定人员签签名并加加盖鉴定定机构公公章。安全生产产行政执执法文书书行政处罚罚告知书书( )安安监管罚罚告 号号：经查，你你（单位位）有的行为。以上行为为违反了了的规定，依依据，拟拟对你（单单位）作作出 的的行政处处罚。如对上述述处罚有有异议，根根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十一一条和第第三十二二条的规规定，你你（单位位）有权权向安全全生产监监督管理理部门进进行陈述述和申辩辩。安全生产产监督管管理部门门地址：联系人：联系电电话：邮邮编： 安安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交拟拟处罚当当事人。安全生产产行政
18、执执法文书书当事人陈陈述申辩辩笔录时间：年年月日时分至日时分地点：陈述申辩辩人：性别：职务：工作单位位：电话：联系地址址：邮编：承办人：记录人人：我们是安安全生产产监督管管理局的的执法人人员、，证件号号码为 、，这是我我们的证证件（出出示证件件）。现现对一案听取取你（单单位）的的陈述申申辩。 陈述申申辩记录录:陈述申辩辩人（签签名）：承办人（签签名）：记录人（签签名）：年 月 日 共 页 第 页页续页陈述申辩辩人（签签名）：承办人（签签字）：记录人（签签字）：年 月 日本页不够够，可另另附页。 共 页页 第第 页页安全生产产行政执执法文书书听证告知知书( )安安监管听听告 号：经查，你你（单位
19、位）有行为。 以上行为为违反了了的规定定，依据据，拟对对你（单单位）作作出的行政处处罚。根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条的规规定，你你（单位位）有要要求举行行听证的的权利。如如你（单单位）要要求举行行听证，请请在接到到本告知知书之日日起3日日内向安安全生产产监督管管理部门门提出书书面听证证申请。逾逾期不提提出申请请的，视视为放弃弃听证权权利。特此告知知。安全生产产监督管管理部门门地址：联系人：联系电电话：邮邮编：安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交拟拟处罚当当事人。安全生产产行政执执法文书书听证会
20、通通知书( )安安监管听听通 号： 根据你你（单位位）申请请，关于于一案，现现定于年年月日时分在（公开、不不公开）举举行听证证会议，请请准时出出席。听证主持持人姓名名：职务：听证员姓姓名：职务：听证员姓姓名：职务：书记员姓姓名：职务：根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条规定定，你（单单位）可可以申请请听证主主持人回回避。注意事项项如下：1.请事事先准备备相关证证据，通通知证人人和委托托代理人人准时参参加。2委托托代理人人参加听听证的，应应当在听听证会前前向本行行政机关关提交授授权委托托书等有有关证明明。3.申请请延期举举行的，应应当在举举行听证证会前向向本行政政机关提提出，由由本
21、行政政机关决决定是否否延期。4.不按按时参加加听证会会且未事事先说明明理由的的，视为为放弃听听证权利利。特此通知知。安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月 日安全生产产监督管管理部门门地址：邮 编编：联系人：联系电话话：本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交申申请听证证人。安全生产产行政执执法文书书听证笔录录案件名称称：主持听证证机关：地点：听证时间间：年月日时分至日 时分听证主持持人：听证员员：书记员员：调查人员员：证号：调查人人员：证号：申请听证证单位法法定代表表人姓名名：性别：年龄：工作单位位（职务务）：委托代理理人：性别：年龄：工作单单位（职职务）：
22、委托代理理人：性别：年龄：工作单单位（职职务）：第三人：其他参与与人员：听证记录录：申请听证证单位法法定代表表人或其其委托代代理人（签签名）：听证主持持人（签签名）： 书记员员（签名名）：年 月 日共 页 第 页续页申请听证证单位法法定代表表人或其其委托代代理人（签签名）：主持人（签签名）： 书记员员（签名名）：年 月 日本页不够够，可另另附页。 共 页页 第第 页页安全生产产行政执执法文书书听证会报报告书( )安安监管听听报 号案件名称称：听证主持人听证员书记员听证会基基本情况况摘要：（详见见听证会会笔录，笔笔录附后后）听证主持持人意见见 听听证主持持人（签签名）： 年 月 日日负责人审审核
23、意 见 负责人人（签名名）：年 月 日安全生产产行政执执法文书书案件处理理呈批表表( )安安监管处处呈 号案件名称称：当事人基基本情况况被处罚单单位地址法定代表表人职务邮编被处罚人人年龄性别所在单位位单位地址址家庭住址址联系电话话邮编违法 事事实及处处罚依据据当事人的的申辩意意见承办人意意见承办人（签签名）：年 月月 日审核意见审核人（签签名）：年 月 日审批意见 审批人人（签名名）： 年年 月 日安全生产产行政执执法文书书行政处罚罚集体讨讨论记录录案件名称称：讨论时间间：年月日时分至日 时分地点：主持人：汇报人人：记录录人：出席人员员姓名及及职务：讨论内容容：讨论记录录：结论性意意见：出席人
24、员员签名：安全生产产行政执执法文书书行政（当当场）处处罚决定定书（单单位）( )安安监管罚罚当 号被处罚单单位：地 址址：邮编：法定代表表人（主主要负责责人）：职务：联系电电话：违法事实实及证据据（此栏不不够，可可另附页页）以上事实实违反了了的规定，依依据 的的规定，决决定给予予的行政处处罚。罚款的履履行方式式和期限限（见打打处）：当场缴缴纳自收到到本决定定书之日日起155日内缴缴至，账账号，到到期不缴缴每日按按罚款数数额的33%加处处罚款。如果不服服本处罚罚决定，可可以依法法在600日内向向 人民民政府或或者申请行政政复议，或或者在三三个月内内依法向向人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定
25、不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。逾逾期不申申请行政政复议、不不提起行行政诉讼讼又不履履行的，本本机关将将依法申申请人民民法院强强制执行行或者依依照有关关规定强强制执行行。安全生产产监管执执法人员员（签名名）： 、当事人或或委托代代理人（签签名）：安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月月 日日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被处罚单单位。安全生产产行政执执法文书书行政（当当场）处处罚决定定书（个个人）( )安安监管罚罚当 号被处罚人人：性别：年龄：身份证证号：家庭住址址：所在单单位：职务：单单位地址址：联系电电话：违法事实实及证据据：（此栏不不
26、够，可可另附页页）以上事实实违反了了的规定，依依据 的的规定，决决定给予予的行政处处罚。罚款的履履行方式式和期限限（见打打处）：当场缴缴纳自收到到本决定定书之日日起155日内缴缴至 ，账账号，到到期不缴缴每日按按罚款数数额的33%加处处罚款。如果不服服本处罚罚决定，可可以依法法在600日内向向 人民民政府或或者申请行政政复议，或或者在三三个月内内依法向向人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。逾逾期不申申请行政政复议、不不提起行行政诉讼讼又不履履行的，本本机关将将依法申申请人民民法院强强制执行行或者依依照有关关规定强强制执行行。安全生产产监管执执法人员员
27、（签名名）： 、当事人或或委托代代理人（签签名）：安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月月 日日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被处罚人人。安全生产产行政执执法文书书行政处罚罚决定书书（单位位）( )安安监管罚罚 号被处罚单单位：地 址址：邮编：法定代表表人（主主要负责责人）：职务：联系电电话：违法事实实及证据据：（此栏不不够，可可另附页页）以上事实实违反了了的规定，依依据 的的规定，决决定给予予的行政处处罚。处以罚款款的，罚罚款自收收到本决决定书之之日起115日内内缴至，账账号，到到期不缴缴每日按按罚款数数额的33%加处处罚款。如果不服服本处罚罚决
28、定，可可以依法法在600日内向向 人民民政府或或者申请行政政复议，或或者在三三个月内内依法向向人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。逾逾期不申申请行政政复议、不不提起行行政诉讼讼又不履履行的，本本机关将将依法申申请人民民法院强强制执行行或者依依照有关关规定强强制执行行。安全生产产监督管管理部门门（公章章） 年 月月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被处罚单单位。安全生产产行政执执法文书书行政处罚罚决定书书（个人人）( )安安监管罚罚 号被处罚人人：性别：年龄：联系电电话：家庭住址址：所在单单位：职务：单单位地址
29、址：邮编：违法事实实及证据据：（此栏不不够，可可另附页页）以上事实实违反了了的规定，依依据 的的规定，决决定给予予的行政处处罚。处以罚款款的，罚罚款自收收到本决决定书之之日起115日内内缴至，账账号，到到期不缴缴每日按按罚款数数额的33%加处处罚款。如果不服服本处罚罚决定，可可以依法法在600日内向向 人民民政府或或者申请行政政复议，或或者在三三个月内内依法向向人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。逾逾期不申申请行政政复议、不不提起行行政诉讼讼又不履履行的，本本机关将将依法申申请人民民法院强强制执行行或者依依照有关关规定强强制执行行。安全生产产监督管管
30、理部门门（公章章） 年年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被处罚人人。安全生产产行政执执法文书书罚款催缴缴通知书书( )安安监管催催 号：本机关于于年月日发出出号行政政处罚决决定书，要要求你（单单位）于于年月日前将将罚款缴缴至。因因你（单单位）至至今未履履行该处处罚决定定，现要要求你（单单位）立立即缴纳纳罚款，并并根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第五十一一条第（一一）项的的规定，每每日按罚罚款数额额的3加处罚罚款。加加处的罚罚款由代代收机构构直接收收缴。安全生产产监督管管理部门门（公章章） 年年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被通知当当事人。安全生产产行政执执法文书书延期（分分期）缴缴纳罚款款审批表表案件名称称处罚决定定书文号号当事人地址违法事实实及处罚决决定当事人申申请延期期（分期期）缴纳纳罚款的的理由承办人意意见承办人（签签名）： 年年 月月 日日审核意见见审核人（签签名）： 年 月 日审批意见见审批人（签签名）： 年 月 日安全生产产行政执执法文书书延期（分分期）缴缴纳罚款款批准书书( )安安监管缴缴批