产前筛查相关的工作制度汇编.docx

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1、.产前筛查诊疗技术规2产前超声检查规3生化免疫试验室治理规5产前筛查工作人员岗位职责6产前诊断工作人员岗位职责6遗传询问医师岗位职责7超声诊断医师岗位职责7产前筛查检验人员工作职责7产前筛查人员行为准则8产前门诊工作制度8产前询问门诊工作制度8高危妊娠门诊工作制度9遗传询问门诊工作制度9生化免疫室工作制度9产前筛查质量掌握治理、考核、评价制度10产前筛查标本采集与保存制度11产前筛查报揭露放制度11产前筛查病案治理制度11产前筛查跟踪随访制度12产前筛查知情同意制度12患者知情同意制度12产前筛查疑难病例会诊制度12产前筛查疑难病例转诊制度1310 / 32产前筛查结果统计、汇总、上报制度13

2、生儿产前筛查档案建立与治理制度13消毒隔离制度14掌握院感染制度15生儿诞生缺陷监测制度16卫生材料治理制度16仪器设备保管制度16药品治理制度17产前筛查诊疗技术规诊疗常规的核心是让进展产前检查的全部孕妇均有时机作产前筛查，并对产前筛查的结果做出正确的解释，依据医疗原则处理需要进一步作产前诊断的病例。具体容包括： 1对全部的孕妇进展宣传，对其说明产前筛查的意义、目的，让进展筛查的孕妇均有时机进展知情选择承受产前筛查。2. 建议全部小于 35 岁的孕 15-20 周的孕妇做产前筛查；大于 35 岁的孕妇大于 35 岁系指预产期时 35 岁与高位孕妇做细胞遗传学检查。3. 对要做产前筛查的孕妇，

3、必需进展具体的病史采集与把握问诊方法。（1） 具体询问孕妇的年龄、末次月经、体重、是否有胰岛素依靠性糖尿病。（2） 是否为多胎妊娠，是否吸烟，特别妊娠史，前胎是否是 21-三体、18- 三体等。4询问医生依据把握的妇产科学、遗传学、优生学等学问对遗传询问做出科学的解答。（1） 整个遗传询问过程中，询问医生只需将可能发生的状况与后果向病人进展述，由病人自行选择实行的措施。（2） 必需使筛查者清楚筛查的局限性，在此根底上要求孕妇签署知情同意书。（3） 医生应当确定被筛查孕妇的年龄、孕周必要时 B 超确诊胎龄等病史后开出产前筛查送检单。5. 对筛查结果的解释与临床处理原则：（1） 对筛查结果为 21

4、-三体、18-三体高风险孕妇，医生应告知孕妇其结果只说明胎儿患这两种先天特别的可能性很大，但不是确诊。建议其进展羊水胎儿染色体核型分析，以排解染色体病（2） 对于年龄35 岁的高龄孕妇，即使做了筛查且是低风险，医生也应告之产前筛查和产前诊断的区分，给孕妇供给选择细胞遗传学检查的时机。（3） 对于 NTD 高风险孕妇，应建议 B 超检查以排解神经系统发育特别的可能性。（4） 对筛查阴性或低风险的孕妇应告知其结果只说明孕妇胎儿患某一先天缺陷的可能性很小，但不是确定排解。6. 以下孕妇应当直接做产前诊断：135 岁以上的高龄孕妇。（2） 产前筛查结果属高危人群。（3） 曾生育过染色体病患儿的孕妇。（

5、4） 产前筛查疑心胎儿患染色体病的孕妇。（5） 夫妇一方为染色体特别携带者。（6） 孕妇可能为某种 X 连锁遗传病基因携带者。（7） 其他，如曾有不良孕产史者或特别致畸因子接触史。 7对建议做产前胎儿细胞遗传学检查的孕妇，主治医生应向孕妇说明有关手术羊膜腔穿刺术，脐血采集等的诊断价值与风险，让孕妇知情选择，对同意进展产前胎儿细胞遗传学检查的孕妇，应请孕妇签署知情同意书，并按有关手术的技术规羊膜腔穿刺术技术规，脐血采集技术规等对其进展相应检查与血常规、凝血功能等检验，对无禁忌症者，开出胎儿染色体检查申请单。 8从事产前筛查人员在产前筛查系列工作中必需抱着对孕妇负责的精神，留意保护被效劳对象的隐私

6、，急躁、具体地向询问者说明科学道理，尽可能使他们承受医学指导意见。 9对疑难或有疑难病例的处理意见，应提交产前诊断中心专家组争论打算。产前超声检查规产科超声检查可分为三类： 常规产前超声检查：包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超声检查；系统产前超声检查：包括早中孕 1114 孕周与 18-24 孕周进展的胎儿系统超声检查。针对性检查。要明确指出产科超声检查不能觉察全部胎儿畸形。妊娠 1824 周时超声应当检查出的致命胎儿畸形包括无脑儿、严峻脑膨出、严峻开放性脊柱裂、严峻腹壁缺损与脏外翻、致命性软骨发育不良。一、人员要求从事产前超声检查的医师必需具有执业医师资格；担当中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的医

7、师还应符合以下条件之一：大专以上学历，而且具有中级以上超声医学 专业技术职称， 承受过产前诊断的系统培训；在本岗位从事妇产科超声检查工作 5 年以上，承受过产前超声诊断的系统培训。二、设备要求实时超声诊断仪。担当中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的单位，应具有一台以上彩色多普勒超声诊断仪，并配有图像记录设备。三、超声检查标准一早期妊娠一般产前超声检查(常规产前超声检查)1、检查容：确定宫孕、诊断多胎妊娠、评估孕周、排解妊娠有关特别异位妊娠、葡萄胎、胎停育、排解其他妇科疾患盆腔肿块、子宫畸形等。2、检查方法：经腹部超声检查；腔超声检查3、检查工程：胎囊(大小、外形、位置) 胎芽(头臀长、胎心搏动) 子

8、宫、双附件(二) 中、晚期妊娠常规产前超声检查1、检查容：胎儿生长参数、羊水、胎盘、确定妊娠数、胎位。2、检查工程：测量胎儿生长参数双顶径、头围、股骨长、腹围；评估胎儿孕龄和体重；观看胎位、脊柱排列、胎心快慢、胎盘位置、羊水量。3、说明：在实施中、晚期妊娠一般产前超声检查中，可能觉察无脑儿等畸形，超声报告要作具体说明，并转致授权产前诊断的医疗单位确诊。三胎儿系统超声检查在时间、仪器和人员条件满足的状况下可以进展胎儿系统产前超声筛查1、检查容：包括常规产前超声检查的容，还应增加对胎儿主要脏器进展形态学的观看；对胎儿严峻致死性畸形进展观看。2、早中孕 1114 孕周检查工程：胎儿头颅和颅构造、面部

9、眼眶、鼻骨、颈部颈项部皱褶厚度、四腔心、胃、膀胱、腹壁和脐带附着处、脊柱、四肢。3、1824 孕周检查工程：头部：颅骨、大脑、脑中线、侧脑室、延髓池。颜面部：唇。心脏：四腔心切面。脊柱：脊椎骨的走向与排列。腹部：腹壁的完整性、肝、胃、双肾、膀胱。四肢：长骨不包括手、足与指、趾数目 胎儿脐带构造与其附着部位。4、说明：因胎位、羊水少、母体等因素的影响，超声检查不能很好地显示某些构造，超声报告需依据检查状况照实记录。(四)针对性检查针对性检查宜在系统胎儿超声检查根底上，针对胎儿、孕妇特别问题进展特定目的的检查。如心血管系统有疑问应进展胎儿超声心动图检查；常规母体血清筛查觉察甲胎蛋白持续增高的孕妇进

10、展针对性超声波检查以降低开放性神经管畸形的风险。五超声检查报告超声诊断报告应与上述标准全都，阳性结果要有图像记录。由于胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限的状况，要记录在报告上，必要时进展随访检查。超过 1824 周系统产前超声检查时间，依据超声检查显示的器官照实记录胎儿脏器的检查状况。四、安全性目前的科学争论结果说明，胎儿产前超声检查是安全的。总体原则是把握适应症，在规定允许的最低超声暴露条件下获得必要的诊断信息。五、质量掌握贯彻执行人员、设备要求，连续教育规定，定期统计产前超声诊断符合率。生化免疫试验室治理规1、 计量器具的检定制度和仪器设备的校验制度1） 为保证明验结果准确牢靠，全部周

11、密量具均需定期经计量单位检定或依据规定自行校准后使用，不合格者不能使用。2） 每台仪器设备在使用前必需按操作规程进展校准，校准后才能使用，觉察特别状况，影响检测准确度时应停顿使用，修复并检定校准后才能用于检测。2、 仪器和试剂的保管制度1） 本试验室使用的各类样品，试剂必需按规定存放在避光、防潮保质的地方，妥当保管， 定期更换。2） 本试验室自行配置的试剂应有专人配制，专人定标，要有明确的标示，超过保存期的试剂不得使用。3） 本试验室标准仪器必需按“计量法”的规定，送计量部门检定合格后才能使用。4） 建立试剂购入、治理、使用登记制度。3、 原始记录的填写、保管和制度1） 使用院印制的统一规格的

12、原始记录本和报告用纸。2） 原始记录要由操作人员亲自填写，使用钢笔，字迹要清楚，使用名词、术语要简明、真实。数据要更改时，应将错写数据划掉并在其上方改写正确数据。3） 工作完毕，必需与时进展数据图象处理，觉察数据图象有疑，要马上检查缘由，不能删除和篡改与预期结果不符的数据。4） 本室人员对本室的一切检测结果有的义务，未经许可不得外传。4、 仪器设备的治理、使用、修理、报废制度1） 打算添置必要的仪器设备，按规定手续验收、登记，并建立仪器档案。2） 使用仪器设备的检验人员必需生疏使用仪器的使用保养方法，并持有操作合格证。3） 使用仪器时先检查仪器是否完好正常，按操作规程使用后进展登记，并留意做好

13、仪器的清洁、保养工作。4） 仪器不得“带病”工作，觉察故障应与时报告以便组织修理。5） 仪器确已损坏，无法修复时，邀请有关人员报废鉴定，填写仪器报废单，经主任批准确后，按资产治理权限上报。5、 安全制度1） 做好防火、防盗、防毒、防失密等各项工作，试验室要安装消防设备，配备有必要的防毒设施。2） 易燃、易爆、有毒物品必需建立妥当的保管、领用、登记制度。3） 水、电、火源的使用必需按规定进展，每日检测工作完毕认真检查，以防万一，停水、停电时必需关好水龙头和切断电源。4） 试验室不得抽烟、洗衣、烧煮食物，冰箱不得存放私人食品，检测工作时不得高声喧哗和嬉闹。5） 工作中应严格遵守操作规程。6、 三废

14、处理制度1） 试验室必需依据国家公布的环境保护法规，处理好“三废”废水、废气、废渣，不得随便乱倒、乱放、乱排；2） 检验分析中废液，要稀释到符合标准后排放，含水有剧毒品药品的集中倒入废液缸，经化学处理或其他处理前方可排放。检测后的标本应按医院规定进展处理。3） 不遵守制度造成污染，要批判教育，造成人身危害的要追随究责任事故至刑事责任。7、 人员培训制度1 技术人员必需依据自己工作性质，努力精通本专业业务技术，以自学为主，不断提高技术水平。按院统一安排，有打算地安排有关人员短期脱产进修学习，乐观参与相关学术活动。产前筛查工作人员岗位职责1、 应具备从事产前筛查技术要求的资质和相应条件、专业力量和

15、阅历，生疏产前筛查工作的各个环节和流程，严格依据有关各专业流程和方案工作。非本机构人员不得在本机构从事产前筛查技术；2、 遵纪守法，严格依据卫生部产前诊断技术治理方法根本条件和技术规要求，不以权谋私。不得实施任何非医疗目的的产前筛查技术，不得擅自进展胎儿性别鉴定。3、 保证全部筛查病例能落实后续诊断。应当向有指征的孕妇供给产前诊断信息并建议进展产前诊断，向有指征的对象建议进展遗传询问。4、 全部进展产前筛查的病例应在本机构实施。实施产前筛查必需符合、知情和自愿的原则，签定知情同意书并登记备案。5、 对全部产前筛查应保证资料的完整和进展追随踪。6、 敬重病员的陷私权，对实施产前筛查的全部病例予以

16、。7、 不得超越许可围，擅自从事产前诊断技术。产前诊断工作人员岗位职责一、 严格遵守产前诊断技术治理方法、母婴保健法，打算生育条例与执业医师法等有关的法律、法规；规职业道德行为，严禁向病人索、拿、卡、要和以医谋私。二、 严禁非医学目的进展胎儿性别鉴定。三、 全部操作必需在孕妇与其家属了解该技术的目的、局限性和风险性，并签署知情同意书前方可进展。四、 全部操作必需按常规进展，手术操作后应做好手术记录。五、 染色体核型分析报告，须由 2 名经认证审批的专业技术人员签发，审核人必需具有副高以上专业技术职称。六、 产前诊断适应症：1、35 岁以上的高龄孕妇。2、产前筛查后的高危人群。3、曾生育过染色体

17、病患儿的孕妇4、产前检查疑心胎儿患有染色体病的孕妇。5、夫妇一方为染色体特别携带者。6、孕妇可能为某种 X 连锁遗传病基因携带者。7、其他如：曾有不良孕产者或特别致畸因素接触史者。七、产前诊断时间。1、早孕绒毛采样检查应在孕 8-11 周进展。2、羊水穿刺检查应在孕 16-21 周进展。3、脐血管穿刺检查应在孕 18-24 周进展。八、穿刺禁忌证1、术前感染未治愈或手术当天感染与可疑感染者。2、中心性前置胎盘或前置、低置胎盘有出血现象。3、先兆流产未治愈者。4、术前两次体温检测高于 37.5暂缓。5、凝血功能障碍有出血倾向者。6、羊水过少。遗传询问医师岗位职责1、 遗传询问医师应态度亲和，亲热

18、留意询问对象的心理状态、并赐予必要的疏导。2、 遗传询问医师要全面了解询问对象的状况，具体询问询问对象年龄、居住地区、民族 家族遗传病史、医疗史、生育史、婚姻史、环境因素和特别化学药物按触与特别反响状况。收集询问者的家系发病状况，绘制出家系谱。3、 遗传询问师应敬重询问对象的陷私权，对询问对象供给的病史和家族史赐予。4、 遗传询问师依据精准的家系分析与医学资料、各种检查化验结果，诊断询问对象是哪种遗传病或与哪种遗传病有关，单基因遗传病还须确定是何种遗传方式；5、 遗传询问医师必需对跗病再现风险作出估量，并推测后代可能的再现风险度，并推测子代患病风险，使用科学的原理用科学的语言解释风险。6、 遗

19、传询问师应依据子供可能的再现风险度，建议实行适当的前前诊断方法，并说明种各产前诊断技术应有的有效性、局限性、所进展筛查或诊断的局限性、风险和可能结局。7、 遗传询问医师必需遵循知情同意的原则，在询问过程中尽可能供给客观、依据充分的信息，尽可能避开医师本人的导向性意见，尽可能让询问对象了解疾病可能发生的风险。8、 遗传询问医师应向遗传询问对象供给结婚、生育或其建议。生化免疫工作人员岗位职责1、 遵守国家有关法律规定和伦理原则，不得实施任何非医疗目的的产前筛查技术。2、 敬重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视。3、 文明礼貌效劳。举止端庄，语言文明，态度和气，

20、同性、关心和保护病人；忠于职守， 爱岗敬业、乐于奉献，全心全意为病员效劳。4、 廉洁奉公。自觉遵纪守法，不承受患者红包、宴请，不向患者或家属借钱、借物。5、 不泄露病人隐私与隐秘，不得擅自进展胎儿的性别鉴定。超声诊断医师岗位职责1、 遵守国家有关法律规定和伦理原则，不得社施任何非医疗目的产前筛查技术。2、 敬重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视。3、 文明礼貌效劳。举止端庄，语言文明，态度和气，怜悯、关心和保护病人；忠于职守， 爱岗敬业、乐于奉献，全心全意为病员效劳。4、 廉洁奉公。自觉遵纪守法，不承受患者红包、宴请，不向患者或家属借钱、借物。5、 不泄露

21、病人隐私与隐秘，不得擅自进展胎儿的性别鉴定。产前筛查检验人员工作职责1、担当标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作；特别试剂的手工配制；仪器的日常维护保养与定期检查校准，严防各种过失事的发生。2、严格执行产前筛查操作规程。3、乐观参与连续医学教育，参与科学争论和技术革工程，提高产前筛查检验技术水平。4、与时反响产前筛查信息，对阳性结果做好登记。5、参与产前筛查质量掌握工作。产前筛查人员行为准则一、 对筛查的孕妇进展筛查目的、检出率、假阳性率与意义的告知。二、 在孕妇知情自愿根底上签字并采集孕妇相关信息。三、 严格执行操作规程。四、 将筛查高危结果与时告知孕妇，进展结果解释和赐予相应的

22、医学建议，并签署知情同意书。五、 对筛查高危孕妇，在未做出明确诊断前，不得随便为孕妇做终止妊娠的处理。六、 对筛查对象进展跟踪观看，直至胎儿诞生，并将观看结果记好。产前门诊工作制度1、医务人员应遵守医德规，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩带标识。2、热忱接待，态度和气，周到效劳，廉洁行医，树立良好的医务人员形象。3. 接诊室清洁卫生，设备仪器摆放整齐。定期紫外线消毒。4. 依据产科门诊工作常规进展效劳，严格执行首诊负责制。帮助孕妇孕早期建卡建册，规填写保健卡与手册、门诊登记册与处方等，认真具体检查、核对。5. 乐观宣传孕期妇女的生理、心理与社会特点，尽可能解除她们精神和心理上的负担；乐观宣传优

23、生优育，母乳喂养等有关科学学问。6. 严格操作规程，检查应认真，动作要轻柔，操作要规；对疑难问题，应请上级医师帮助诊断和处理，认真规地书写病历。7. 做好高危妊娠的筛查、追踪与治理，按期进展高危评分。对高危孕妇在保健卡(病历)上作特别标记. 部门医院之间要相互协作，互通情报。8. 筛查出的高危妊娠应转入“高危妊娠门诊”诊治。9. 凡属妊娠禁忌者，应尽早发动终止妊娠。10. 做好孕期保健与安康教育指导与询问。11. 做好各种资料的收集、整理、分析和上报工作。产前询问门诊工作制度1、认真执行中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国母婴保健法实施方法、卫生部产前诊断技术治理方法的各项规定。2、遵守医

24、德规，遵守医院各项规章制度。3、仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩带标识。4、询问人员应敬重询问对象的隐私权，对询问对象供给的病史和家族史赐予。5、询问人员应态度和气，乐观宣传孕期妇女的生理、心理与社会特点，尽可能解除她们精神和心理上的负担；乐观宣传优生优育，母乳喂养等有关科学学问。6、遵循知情同意的原则，尽可能让询问对象了解疾病可能的发生风险，建议承受的产前诊断技术的目的、必要性、风险等，是否承受某项诊断技术由受检者本人或其家属打算。7、认真书写病历，对每位就诊患者做好地址登记和联系，以便随访和追踪，做好各种统计报表和科研分析工作，保证各种原始资料容齐全。8、加强业务学习，重视累积病例，与时分

25、析争论，提高工作质量，并随时承受考核9、询问室清洁卫生，设备仪器摆放整齐。定期紫外线消毒。高危妊娠门诊工作制度1. 高危门诊要指定专人负责，负责人应具有副主任医师以上职称的产科医生。2. 医务人员遵守医德规，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩带标识。3. 接诊室清洁卫生，设备仪器摆放整齐。4. 严格履行岗位职责，认真执行各项技术操作规程。5. 认真做好高危妊娠保健指导与询问，乐观推广和做好高危妊娠的自我监护，并定期随访。尽早为高危孕妇确定分娩地点。6. 准确诊断高危因素，乐观预防难产和治疗妊娠并发症与合并症。7. 做好高危孕妇的登记与有关资料的收集、整理、分析和上报工作。遗传询问门诊工作制度1、

26、认真执行中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国母婴保健法实施方法、卫生部产前诊断技术治理方法的各项规定。2、询问人员应态度和气，亲热留意询问对象的心理状态，并赐予必要的疏导。3、询问人员应严格遵守医院规章制度，敬重询问对象的隐私权，对询问对象供给的病史和家族史赐予。4、遵循知情同意的原则，尽可能让询问对象了解疾病可能的发生风险，是否承受某项诊断技术由受检者本人或其家属打算。5、从事遗传技术人员必需具备良好素养、技术精湛、医德高尚。6、定期参与医务人员业务学习，沟通阅历，争论、争论进展。7、在诊治过程中，做好执业医师法、母婴保健法、打算生育条例的宣传教育的科普学问宣教，对各种特别检查，应事先向

27、患者交待程序、方法，以取得患者的信任和合作。8、认真书写病历，对每位就诊患者做好地址登记和联系，以便随访和追踪，做好各种统计和科研分析。9、询问室清洁卫生，设备仪器摆放整齐。定期紫外线消毒。10、加强业务学习，重视累积病例，与时分析争论，提高工作质量，并随时承受考核生化免疫室工作制度1、 试验室的场地、仪器、设备必需足够以保证安全、准确和标准操作。2、 各种仪器设备必需建立专人负责制，实行档案治理制度，建立档案，做到技术档案资料齐全、使用记录完整。3、 操作人员必需经过特地培训方能上机实际操作，使用中严格遵守操作规程。4、 定期监测保养仪器设备：每一件仪器设备者必需定期监控和测试，每年进展一次

28、预防性保养和修理，保存监测和修理记录。仪器记录本上应有全部仪器的型号、仪器编号和购置日期。应保管好生产厂家的操作手册。全部的设备必需保持干净，要定期彻底清洁，全部溅出物都必需马上去除。5、 仪器设备实行事故报告制度，发生事故，仪器负责人应马上报告治理部门，并写出事故报告，各仪器的故障、修理、与解决过程均须记录备案。6、 操作化学、血液和其他人类组织和体液样品等应遵循全部有关安全的条例，全部试验室都应参与规定的监控。7、 试验室因某些工程不能开展或样本太多需要分流给其他试验室时，应和有关试验室签定合同，合同签定试验室应符合本标准，报告会单应清楚注间合同试验室的名称和负责部门。8、 试验室应有书面

29、的质量掌握、质量保证、质量改进打算来保证全部试剂、仪器设备、试验方法、个人操作都在最好水平。产前筛查质量掌握治理、考核、评价制度一、质量掌握治理1、 保证标本符合试验条件：取静脉血 2-3ml，2023rpm 离心 10 分钟，取上清液放入冷冻管中，20冷冻保存，等试验当天解冻，切忌反复冻融。2、 试验室人员：经培训，有试验技师上岗证的专业人员。3、 保证孕妇临床资料信息的准确性，特别是孕周的正确估量。4、 试验过程：严格依据说明书操作，每次都做标准曲线全自动仪器除外，但也需要每次定标，并有高、中、低三个质控。5、 试验室质量掌握：定期做批与批间误差。1) 批误差测定：取高、中、低三份标本或用

30、质控，在同一次试验中每份重复加样 510次，算出的 CV 值应在 3%以。2) 批间误差测定：取高、中、低三份标本或用质控，分 510 批测定，算出的 CV 值应在 5%以。3) 定期对质控进展统计，另外还应参与卫生部或当地卫生技术监视部门的质量掌握监测。6、 全部筛查高危的孕妇需要首先对血清进展重复检测，削减检测过程中的误差。如仍为阳性进展超声检查核对孕周，以排解由于孕周错误所臻的阳性结果。7、 早孕期超声核对孕周应以头臀长作为标准，中孕期超声核对应以双顶径作为标准。8、 试验室报告在 B 超校正孕周后假阳性率应低于 5%.9、 每次试验结果应有 2 位技术人员核对，遇到可疑数据，在排解试验

31、操作误差后，应请示试验室主任后再发报告。10、产科医生应生疏试验室报告，能对筛查结果进展解释，试验结果的推断要结合临床， 特别留意病理状态对试验结果是的影响。11、筛查结果的原始数据和血清标本必需保存一年以上以备复查。.二、考核、评价方法1、 建立组织，实现院、科两级考核。院成立考核组，定期进展考核。各科室建立考核小组 ，负责对本科室考核工作。两级考核结果记录齐全。2、实行定期考核与随机考核相结合，院考核和科室考核相结合。科室依据实行百分考核。3、月检查讲评，纳入季考核，按评分与奖金挂钩。产前筛查标本采集与保存制度19 / 32.1、 人员要求：筛查工作必需由经过特地培训的有资质的人员担当；2

32、、 产前筛查需按知情同意、孕妇自愿的原则：医务人员告知孕妇或其家属产前筛查的性质、目的以与与诊断性检查相比筛查的局限性，孕妇和或家属签署知情同意书前方可进展筛查操作；3、 筛查孕妇资料登记要求全部参与产前筛查孕妇资料应依据产前筛查申请单容逐项登记清楚，随血样一道送至产前筛查机构。4、 使用唯一编码编码要求准确、清楚，每位孕妇使用唯一编码，要求复读给孕妇听；编码操作者固定，做到三“三查七对”操作时三查：即查编码、查离心管、查血清管；5、 血样登记表与本人七对：即对、年龄、对编码、对末次月经、对 B 超孕周、对地址、对通讯；6、 血清管编码的书写要求：编号要求字迹清楚，准确无误；7、 血样的处理要

33、求：全血于室温放置 2 小时待血液完全凝集后再进展离心，分别血清时要认真，避开溶血现象，他离出的血清用一次性吸管转入血清管中，血清管盖须拧紧，防止血清漏出，标本如能在 7 天检测完毕，则置 2-8保存；如检测时间超过 7 天，则置-20冰箱保存。筛查结果的原始数据和血清标本必需保存至少一年，血清标本须保存于-70，以备复查。8、 筛查时孕周计算尽可能按 B 超孕龄，如不能取得 B 超孕龄 ，则按末次月经推算，但如遇孕妇朋经不规章的或末次月经记不清楚，则必需进展 B 超孕龄测量，孕龄 测量需准确到天数，早孕期统一以关臀长为准，中孕期统一以双顶径孕周为准。29 / 32产前筛查报揭露放制度1、筛查

34、结果以书面形式送交被筛查者。2、筛查报告至少应包括以下信息：（1） 孕妇的年龄与预期的分娩年龄；（2） 标本编号；（3） 筛查时的孕周与其推算方法；（4） AFP 与游离-hCG 的检测值和 MOM 值；（5） 经校正后的筛查目标疾病的风险度；（6） 相关的提示与临床建议。3、报揭露放要与时，一般孕中期为 5 个工作日，孕早期为 8 个工作日以。对于筛查结果为极高风险的要与时通知孕妇。4、筛查报告需两个以上相关技术人员核对前方可签发。产前筛查病案治理制度1、 全部产前筛查的资料均由医院信息资料治理人员治理，设置产前筛查资料柜。2、 产前筛查资料包括：病史资料、知情同意书、申请书、检查检验资料、

35、报告单、追踪监测资料、随访结果、将筛查结果为高风险、临界风险和低风险病人其随访资料分类归档保管。3、 全部资料按检查联号放置。4、 对产前筛查对象进展跟踪观看，直至胎儿诞生，并将观看结果记录并上报。5、 严格执行医院制。产前筛查跟踪随访制度1、 医师填写产前筛查申请单时须包括被筛查人的 或，以便随访。2、 应将筛查结果与时通知高危孕妇，并由有关遗传询问医生进展解释和赐予相应的医学建议。3、 对于高危孕妇，假设患者同意进一步进展产前诊断，应追踪诊断结果。假设孕妇不同意产前诊断，应连续追随踪随访至分娩后，了解孕期是否顺当与胎儿或生儿是否正常；4、 对筛查结果为非高危孕妇也应进展随访至分娩后，以便了

36、解筛查试验的假阴性。5、 应将随访结果登记在产前筛查随访结果记录本上，并定期总结统计分析。产前筛查知情同意制度1、产前询问医师应向孕妇解释 21三体综合征与神经管缺陷的根本学问，包括疾病发生率、患儿状况以与孕妇高危因素等。2、产前询问医师应向妇解释开展产前筛查的意义。3、产前询问医师应向孕妇解释筛查试验的效率与其局限性，特别是筛查试验并非诊断手段， 有肯定的假阴性率，对高危者需进一步行产前诊断。4、实施产前筛查自愿和知情同意的原则，严禁执行强制性筛查。5、孕妇假设同意筛查必需在知情同意书上签字。患者知情同意制度1、病人享有知晓病情、诊断、治疗措施、预后、费用等方面的状况的权利。2、全部产前筛查

37、涉与的的检查工程必需获得被检查者的知情同意，并签定书面同意书前方能进展检查。3、知情同意书必需向被检查者说明检查的性质、检查的目的、可能的受益和风险、可供选择的其他检查方法，使被检查者充分了解和理解这些信息，在有强迫、不正值和引诱的状况下，自愿做出是否进展检查的打算；4、知情同意书应符合以下要求：（1） 有清楚易懂的解释，勿使用过分技术性语言；（2） 检查目的，应当有被检查者认为有益的一面，也有可预见的风险。（3） 描述检查时不使用过分乐观的表达。（4） 完整描述检查步骤。（5） 准确描述程度。（6） 知情同意书在伦理委员会批准前不能使用。产前筛查疑难病例会诊制度1、 产前筛查科室遇疑难病例或

38、需他科帮助处理的病例，应与时申请会诊；2、 产前筛查科室会诊：由专业组长提出会诊申请，主任召集中心有关人员参与会诊，作好记录。3、 科间会诊：由产前筛查科室医生提出会诊申请，并由科主任签名后填写会诊单，应邀科室一般应在 24 小时安排副主任或以上医师参与会诊，并填写会诊记录。4、 全院会诊：凡涉与到多科室的会诊，由产前筛查科室主任提出申请，报请医务科同意， 医务科组织全院会诊争论。5、 院外会诊：在全院会诊的前提下，由科主任提出申请，经医务科同意，由医务科与上级医院联系，确定会诊时间。会诊由科主任主持，产前筛查科室全体医技人员与进修、实习人员参与。产前筛查疑难病例转诊制度1、 由于技术或设行条

39、件的限制，产前筛查科室无法实施的产前筛查的，向市产前诊断中心进展转诊。2、 需要转市产前诊断中心进展诊断的病例，由经治医师提出转诊恳求并填写转诊单，经科主任签字同意前方能转诊。3、 全部转诊的病例必需进展登记备案，并进展追随踪，追随踪结果记载入病例的档案中。产前筛查结果统计、汇总、上报制度1、利用省产前诊断中心的产前诊断计算机治理系统软件对医院产前筛查的全部资料进展微机化治理。2、科室每月对产前筛查的相关资料和数据进展汇总，并进展统计和分析。科主任主持产前筛查工作总结，并对相关数据进展分析，由专人记录。3、依据省卫生厅的要求，定期将产前筛查的相关数据和结果向卫生行政部门上报。生儿产前筛查档案建

40、立与治理制度一、档案建立与治理制度1、 科室建立独立的产前筛查档案室，产前筛查科室书写、保存在本科进展产前筛查者的档案，由产前筛查科室专职信息人员负责档案的治理工作。2、 档案容包括产前筛查的文字资料、影像资料与其他相关资料。为便于治理和查阅，应将每项效劳技术工程资料分类归档治理。3、 全部的资料实行登记治理。4、 全部档案定点存放保存 50 年，不得拆放、涂改或丧失。5、 档案的查阅不得违反国家与医院的有关规定。6、 工作人员应敬重产前筛查者的隐私权并严格，全部资料不得向他人泄漏密。7、 保存形式：纸质文件、电子记录与移动硬盘。二、产前筛查的档案治理1、 工作人员应依据产前筛查的各项规章制度

41、和程序文件认真完成产前筛查的资料治理工作。2、 与时、完整填写各项记录，每项记录册有指定人员负责检查。字迹清楚，不得随便涂改， 专人负责保存；3、 每份病历要登记病人的具体资料：、年龄、性别、籍贯、联系方式、诊断等；4、 每份检查结果均应录入电脑数据库，由专人治理；5、 将筛查结果为高风险、临界风险和低风险的病人资料与其随访资料分类归档保管，并将资料分类报省产前诊断中心；6、 首诊医生负责产前筛查孕妇的专科档案的建立，孕妇产前筛查的档案存入产前筛查科室保管。科室保存的每份产前筛查资料包括：已签的产前筛查知情同意书、产前筛查申请单、产前筛查结果、随访结果；7、 对保存的病历资料不得撕毁，拆散，涂

42、改或丧失，用后必需归还远处，如因治理不善造成资料丧失，追究当事人的责任，并担当相应的法律责任。产前筛查科室相关工作人员负责产前筛查的专科档案的治理，并负责高风险孕妇妊娠结局的追踪和随访工作。8、 孕妇档案实行，严禁档案外借。消毒隔离制度一一般隔离要求：1、医护人员上班时要衣帽干净，下班、就餐等应脱去工作服，诊疗、换药、处置工作前均应洗手，必要时用消毒液泡洗，无菌操作时要严格遵守无菌技术操作规程。2、医疗器械塘瓷罐、治疗的镊子等每周高压灭菌一次，消毒物品切开包，敷料等 应有失效日期，在有效期使用，病人被服，每周至少换洗消毒一次。污染的医疗器械与物品， 均应先消毒后清洗，再消毒和灭菌。3、发生可疑

43、传染病人时，应按传染途径予以隔离，确认后的传染病人要严格隔离消毒制度。4、医院的手术室、分娩室产房、传染病室、血库、注射室、药剂制剂室、化验室、供给室、隔离观看室以与可以成为传染源的处所等均应有严格的消毒制度。5、传染病房应备有单人房间，如确有困难，没有传染病房，可排在病房的一角，单人病室， 患者不能随便离开病房，以便需要观看的病员。6、传染病员的排泄物和分泌物，须经过消毒处理后倒掉，病员所住的病室，应按时进展消毒，用过的器皿、被服、餐具等，必需经过严格消毒后再用。7、消毒剂必需保持有效浓度，医护人员要了解把握消毒剂的性能、作用、使用法、影响消毒或灭菌效果的因素。8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化

44、器、呼吸机与管道等，应定期消毒，用毕终末消毒，枯燥保存。二住院防止穿插感染1、病房1 病员在住院期间，如觉察传染病，应按隔离消毒原则处理。2 病房常常保持干净，住院病员应按期进展卫生处理，如洗头、洗脚、理发、剪指甲等。3 病员用过的用具，如便盆、便壶、脸盆、餐具等应进展消毒并固定使用。4 病室应定时通风换气，定期进展空气消毒，用湿拖把擦洗地面、床、床旁桌与椅子每日湿擦，抹布专用，用后消毒。5 被脓血、排泄物所污染的敷料和布类等应用牢靠方法进展。浸泡消毒后洗涤，必要时再行煮沸消毒，小件敷料可燃烧处理。6 病员的衣服、被套、褥单、枕套等应定期更换，必要时随时更换，所换下的脏被服，放于指定处，不随地乱丢，不在室清点。7 病人出院后将所用的物品彻底消毒一次，用消毒液擦洗床头小柜与更换行等。8 有传染病，可疑的衣物或污染