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1、中国 2 型糖尿病防治指南2023 年版(四)高血糖的药物治疗要点提示 生活方式干预是糖尿病治疗的根底，如血糖把握不达标HbA1c7.0%则进入药物治疗A 二甲双胍、-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择，其中，二甲双胍是单药治疗的首选A 在单药治疗疗效欠佳时，可开头二联治疗、三联治疗或胰岛素屡次注射B一口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于订正导致人类血糖上升的两个主要病理生理转变胰岛素抵抗和胰岛素 分泌受损。依据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以 促进胰岛素分泌为主要作用的药物磺脲类、格列奈类、DPP-4 抑制剂和通过其他机制降低血糖的药物双胍类、TZDs、-糖苷酶抑制剂、SGL
2、T2 抑制剂。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛 b 细胞分泌胰岛素；DPP-4 抑制剂通过削减体内GLP-1 的分解、增加 GLP-1 浓度从而促进胰岛 b 细胞分泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是削减肝脏葡萄糖的输出；TZDs 的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸 收。SGLT2 抑制剂的主要药理作用为通过削减肾小管对葡萄糖的重吸取来增加肾脏葡萄糖的排出。糖尿病的医学养分治疗和运动治疗是把握 2 型糖尿病高血糖.的根本措施。在饮食和运动不能使血糖把握达标时应准时采 用药物治疗。2 型糖尿病是一种进展性的疾病。在 2 型糖尿病的自然病程中，对外
3、源性的血糖把握手段的依靠会渐渐增大。临床上常 需要口服药物间及口服药与注射降糖药间胰岛素、GLP-1 受体感动剂的联合治疗。一二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二 甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过削减肝脏葡萄糖 的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。很多国家和国际 组织制定的糖尿病诊治指南中均推举二甲双胍作为 2 型糖尿病患者把握高血糖的一线用药和药物联合中的根本用药。对 临床试验的系统评价显示，二甲双胍的降糖疗效去除劝慰 剂效应后为 HbA1c 下降 1.0%1.5%，并可减轻体重101-103。在我国 2 型糖尿病人群中开展的临床争论显示， 二甲双胍可使 HbA1c 下降
4、0.7%1.0%104-105。在5002 000 mg/d 剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依靠效应104,106，在低剂量二甲双胍治疗的根底上联合 DPP-4 抑制剂的疗效与将二甲双胍的剂量连续增加所获得的血糖改善程度和不良大事发生的比例相像107-108。UKPDS 结果证明，二甲双胍还可削减肥胖的 2 型糖尿病患者心血管大事和死亡78。在我国伴冠心病的 2 型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管大事影响的临床随机分组比照试验结果显示，二甲双胍的治疗与主要心血管大事的显著下降相关109。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血
5、 糖发生的风险。二甲双胍的主要不良反响为胃肠道反响。从小剂量开头并渐渐加量是削减其不良反响的有效方法。双胍类药物禁用于肾功能不全血肌酐水平男性>132.6 mol/L1.5 mg/dl，女性>123.8 mol/L1.4 mg/dl或预估肾小球滤过率eGFR<45>110、肝功能不全、严峻感染、缺氧或承受大手术的患者。正在服用二甲双胍者当eGFR 在 4559 mlmin-11.73 m2-1 之间时不需停用，可以适当减量连续使用。造影检查如使用碘化比照剂时， 应临时停用二甲双胍110。二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定111。长期使用二甲双胍者应留意维生素
6、B12 缺乏的可能性。二磺脲类药物磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理 作用是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素 水平而降低血糖。磺脲类药物可使 HbA1c 降低 1.0%1.5%去除劝慰剂效应后112。前瞻性、随机分组的临床争论 结果显示，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关40,46,113。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物假设使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体 重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。消渴 丸是含有格列本脲和多种中药成分的固
7、定剂量复方制剂。消 渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比，消渴丸 低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显 著114。三TZDsTZDs 主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的 TZDs 主要有罗格列酮和吡格列酮。在我国 2 型糖尿病患者中开展的临床争论结果显示TZDs 可使 HbA1c 下降 0.7%1.0%去除劝慰剂效应后 115-117。TZDs 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs 的常见不良反响，这些不良反响在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs 的使用与骨折和心
8、力衰竭风险增加相关118-119。有心力衰竭纽约心脏学会心功能分级级 以上、活动性肝病或转氨酶上升超过正常上限 2.5 倍及严峻骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。四格列奈类药物格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌 剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将HbA1c 降低 0.5%1.5%120。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用与磺脲类降糖药联合 应用需慎重。在我国诊断的 2 型糖尿病人群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低HbA1c，但低血糖的风险显著增加121。格列奈类药物的常
9、见不良反响是低血糖和体重增加，但低血 糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功 能不全的患者中使用120。五-糖苷酶抑制剂-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸取而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物 为主要食物成分和餐后血糖上升的患者。国内上市的-糖苷 酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。在我国 2 型糖尿病人群开展的临床争论结果显示：（1） 在初诊的糖尿病患者中每天服用 300 mg 阿卡波糖的降糖疗效与每天服用 1 500 mg 二甲双胍的疗效相当；（2） 在初诊的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖疗效与 DPP-4抑制剂维格列汀相当；（3） 在二甲双胍治疗的根底上阿卡波糖
10、的降糖疗效与DPP-4 抑制剂沙格列汀相当。-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZDs 或胰岛素联合使用。在中国冠心病伴 IGT 的人群中的争论显示阿卡波糖能削减IGT 向糖尿病转变的风险122-125。-糖苷酶抑制剂的常见不良反响为胃肠道反响如腹胀、排气等。从小剂量开头，渐渐加量可削减不良反响。单独服用本 类药物通常不会发生低血糖。用-糖苷酶抑制剂的患者假设 消灭低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀 粉类食物订正低血糖的效果差。六DPP-4 抑制剂 DPP-4 抑制剂通过抑制 DPP-4 而削减GLP-1 在体内的失活，使内源性 GLP-1 的水平上升。GLP-1 以葡萄糖浓度依
11、靠的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分 泌126。目前在国内上市的 DPP-4 抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。在我国 2 型糖尿病患者中的临床争论结果显示 DPP-4 抑制剂的降糖疗效减去劝慰剂效应后为：可降低 HbA1c0.4%0.9%104-105,126-140。单独使用 DPP-4 抑制剂不增加低血糖发生的风险，DPP-4 抑制剂对体重的作用为中性或轻度增加126。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血 管病变发生风险141-143。在 2 型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管结果评估争论中观看到在具有心血管疾病高风险 的患者中，沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院
12、的风险增加相关142。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列 汀、阿格列汀和维格列汀时，应留意依据药物说明书来削减药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀时不需要调整剂量126。我国的争论显示在二甲双胍联用西格列 汀的根底上加格列美脲、格列惊异缓释片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以进一步降低 HbA1c144。七SGLT2 抑制剂 SGLT2 抑制剂通过抑制肾脏肾小管中 负责从尿液中重吸取葡萄糖的 SGLT2 降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而到达降低血液循环中葡萄糖水平的作用145-146。SGLT2 抑制剂降低 HbA1c 幅度大约为 0.5% 1.0%；减轻体重 1.53.5 kg
13、，降低收缩压 35 mmHg。我国的争论与国际争论全都。SGLT2 抑制剂与其他口服降糖药物比较，其降糖疗效与二甲双胍相当。在具有心血管高危风险的2 型糖尿病患者中应用SGLT2抑制剂恩格列净或卡格列净的临床争论结果显示，该药物可使主要心血管不良大事和肾脏大事复合终点发生进展的风险显著下降，心衰住院率显著下降81,147。SGLT2 抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险。SGLT2 抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用。在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。SGLT2 抑制剂的常见不良反响为生殖泌尿道感染，罕见的不良反响包括酮
14、症酸中毒主要发生在 1 型糖尿病患者。可能的不良反响包括急性肾损伤罕见、骨折风险罕见 和足趾截肢见于卡格列净81,146,148-150。目前在我国被批准临床使用的 SGLT2 抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。二GLP-1 受体感动剂GLP-1 受体感动剂通过感动GLP-1 受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1 受体感动剂以葡萄糖浓度依靠的方式增加胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的 食欲抑制来削减进食量151-153。目前国内上市的 GLP-1 受体感动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽154-158，均需皮下注射。GLP-1 受体感动剂可有效降低血糖，并
15、有显著降低体重和改善 TG、血压和体重的作用。单独使用 GLP-1 受体感动剂不明显增加低血糖发生的风险。GLP-1 受体感动剂可以单独使用或与其他降糖药联合使用。多项临床争论结果显示，在一种口服降糖药二甲双胍、磺 脲类治疗失效后加用GLP-1 受体感动剂有效。GLP-1 受体感动剂的常见不良反响为胃肠道病症如恶心、呕吐等，主要见于初始治疗时，不良反响可随治疗时间延长渐渐减轻。争论报道，利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病 史或心血管危急因素的 2 型糖尿病患者中应用，具有有益的作用及安全性80,159-160。三胰岛素要点提示 2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的根底上，假
16、设血糖仍未到达把握目标，应尽早3 个月开头胰岛素治疗A 2 型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以承受每日 12 次胰岛素A 胰岛素的屡次注射可以承受每天 24 次或持续皮下胰岛素输注CSII方法A 对于 HbA1c9.0%或空腹血糖11.1 mmol/L 同时伴明显高血糖病症的诊断 2 型糖尿病患者可考虑实施短期2 周至 3 个月胰岛素强化治疗A一概述胰岛素治疗是把握高血糖的重要手段。1 型糖尿病患者需依靠胰岛素维持生命，也必需使用胰岛素把握高血 糖，并降低糖尿病并发症的发生风险161。2 型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存 在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以把握
17、高血糖，并 削减糖尿病并发症的发生危急40,46-48,162-163。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至 是必需的把握血糖措施。医务人员和患者必需生疏到，与口服药相比，胰岛素治疗涉及更多环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、SMBG、依据血糖监测结果所实行的行动等164-165。与口服药治疗相比，胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作，并且需要患者把握更多的自我治理技能。开头胰岛素治疗后应连续指导患者坚持饮食把握和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓舞和指导患者进展 SMBG 并把握依据血糖监测结果来适当调整胰岛素剂量的技能，以把握高血糖并预防低血糖的发生
18、。开头胰岛素治疗的患者均应通过承受有针对性的教育来把握胰岛素治疗相关的自我治理技能，了解低血糖发生的危急因素、病症以及把握自救措施。依据来源和化学构造的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人 胰岛素和胰岛素类似物。依据作用特点的差异，胰岛素又可 分为超短效胰岛素类似物、常规短效胰岛素、中效胰岛 素NPH、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。胰岛素类似物与人胰岛素相比把握血 糖的效能相像，但在削减低血糖发生风险方面胰岛素类似物 优于人胰岛素。二胰岛素的起始治疗 1.1 型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗161。2. 发病 2 型糖尿病患者如有明显的高血
19、糖病症、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好把握和 病症得到显著缓解后再依据病情确定后续的治疗方案。3. 诊断糖尿病患者分型困难，与 1 型糖尿病难以鉴别时， 可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好把握、病症得到显著缓 解、确定分型后再依据分型和具体病情制定后续的治疗方案。4.2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗的根底上， 假设血糖仍未到达把握目标，即可开头口服降糖药和起始胰岛 素的联合治疗72。5. 在糖尿病病程中包括诊断的 2 型糖尿病，消灭无明显诱因的体重显著下降时，应当尽早使用胰岛素治疗。6. 依据患者具体状况，可选用根底胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。（1） 胰岛
20、素的起始治疗中根底胰岛素的使用166-167： 根底胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使 用根底胰岛素治疗时，保存原有各种口服降糖药物，不必停 用胰岛素促泌剂。使用方法：连续口服降糖药治疗，联合 中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.10.3 Ukg-1d-1。依据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 35 天调整 1 次，依据血糖水平每次调整 14 U 直至空腹血糖达标。如 3 个月后空腹血糖把握抱负但HbA1c 不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。（2） 预混胰岛素的使用168-170：预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。依据患者的血糖水平，可选 择每
21、日 12 次的注射方案。当HbA1c 比较高时，使用每日2 次注射方案。每日 1 次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为 0.2 Ukg-1d-1，晚餐前注射。依据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 35 天调整 1 次，依据血糖水平每次调整 14 U 直至空腹血糖达标。每日 2 次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为 0.20.4 Ukg-1d-1，按11 的比例安排到早餐前和晚餐前。依据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每 35 天调整 1 次，依据血糖水平每次调整的剂量为 14 U，直到血糖达标。1 型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日 23 次注射。预混
22、胰岛素不宜用于 1 型糖尿病的长期血糖把握。三胰岛素的屡次治疗171-1781.屡次皮下注射胰岛素在胰岛素起始治疗的根底上，经过充分的剂量调整，如患者的 血糖水平仍未达标或消灭反复的低血糖，需进一步优化治疗 方案。可以承受餐时+根底胰岛素24 次/d或每日 23 次预混胰岛素进展胰岛素强化治疗。使用方法如下：（1） 餐时+根底胰岛素：依据睡前和餐前血糖的水平分别调 整睡前和餐前胰岛素用量，每 35 天调整 1 次，依据血糖水平每次调整的剂量为 14 U，直至血糖达标。开头使用餐时+根底胰岛素方案时，可在根底胰岛素的根底上承受仅在一餐前如主餐加用餐时胰岛素的方案。之后 依据血糖的把握状况打算是否
23、在其他餐前加用餐时胰岛素。（2） 每日 23 次预混胰岛素预混人胰岛素每日 2 次，预混胰岛素类似物每日 23 次：依据睡前和三餐前血糖水平进展胰岛素剂量调整，每 35 天调整 1 次，直到血糖达标。争论证明在 2 型糖尿病患者承受餐时+根底胰岛素4 次/d 与每日 3 次预混胰岛素类似物进展治疗时，降低 HbA1c 的效能、低血糖发生率、胰岛素总剂量和对体重的影响在两组间无明显差异174。2. 持续皮下胰岛素输注CSIICSII 是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗。经 CSII 输入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。 与屡次皮下注射胰岛素的强化胰岛
24、素治疗方法相比，CSII 治疗与低血糖发生的风险削减相关。在胰岛素泵中只能使用短 效胰岛素或速效胰岛素类似物。CSII 的主要适用人群有：1 型糖尿病患者、打算受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的 GDM 患者、需要胰岛素强化治疗的 2 型糖尿病患者。3. 短期胰岛素强化治疗方案179-183对于HbA1c9.0%或空腹血糖11.1 mmol/L 伴明显高血糖病症的诊断 2 型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在 2 周至 3 个月为宜，治疗目标为空腹血糖 4.47.0 mmol/L，非空腹血糖10.0 mmol/L，可临时不以 HbA1c 达标作为治疗目标。胰岛素强化治疗时应同
25、时对患者进展医学养分及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。胰岛素强化治疗方案包括根底- 餐食胰岛素治疗方案屡次皮下注射胰岛素或CSII或预混 胰岛素每天注射 2 或 3 次的方案。具体使用方法如下。（1） 屡次皮下注射胰岛素：根底+餐时胰岛素每日 13 次注射。血糖监测方案需每周至少 3 d，每天 34 点血糖监测。依据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每 35 天调整 1 次，依据血糖水平每次调整的剂量为 14 U，直到血糖达标。（2） 每日 23 次预混胰岛素预混人胰岛素每日 2 次，预混胰岛素类似物每日 23 次：血糖监测方案需每周至少 3 d，每天 34 点血糖监测
26、。依据睡前和餐前血糖水平进展胰岛素剂量调整，每 35 天调整 1 次，依据血糖水平每次调整的剂量为 14 U，直到血糖达标。（3） CSII：血糖监测方案需每周至少 3 d，每天 57 点血糖监测。依据血糖水平调整剂量直至血糖达标。对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否连续使 用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医师根 据患者的具体状况来确定。对治疗达标且临床缓解者，可定 期如 3 个月随访监测；当血糖再次上升，即：空腹血糖7.0 mmol/L 或餐后 2 h 血糖10.0 mmol/L 的患者重起始药物治疗。四特别状况下胰岛素的应用围手术期、感染、妊娠见 相关章节。五胰岛素
27、注射装置和注射技术164患者可依据个人需要 和经济状况选择胰岛素注射装置胰岛素注射笔胰岛素笔或 特充装置、胰岛素注射器或胰岛素泵。胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节。承受胰岛素治疗的患者应接 受与胰岛素注射相关的教育，以把握正确的胰岛素注射技术。胰岛素注射技术相关的教育内容包括：胰岛素治疗方案、注射装置的选择及治理、注射部位的选择、护理及自我检查、 正确的注射技术包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的 合理运用、注射相关并发症及其预防、选择长度适宜的针头、针头使用后的安全处置。2 型糖尿病胰岛素治疗路径见图 3。图 32 型糖尿病胰岛素治疗路径注：HbA1c：糖化血红蛋白；FPG：空腹血糖读者福利来啦！指南抽印本开头预约了，依据如下提示操作 就可以获得指南抽印本噢：1. 点击公众号下方菜单“T2DM 指南 2023”栏目2. 点击“领取指南抽印本”3. 填写信息