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1、中国2型糖尿病防治指南（2 0 2 0 年版）摘要随着国内外2型糖尿病的研究取得了重大进展，获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。中华医学会糖尿病学分会特组织专家对原有指南进行修订，形成了 中国2型糖尿病防治指南（2 0 2 0年版），旨在及时传递重要进展，指导临床。本指南共1 9章，内容涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、医学营养、运动治疗和体重管理、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖、糖尿病的特殊情况、代谢综合征和
2、糖尿病的中医药治疗等。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对2型糖尿病患者进行规范化综合管理，改善中国2型糖尿病患者的临床结局。第一章中国糖尿病流行病学要点提示：1.我国糖尿病患病率仍在上升，2 0 1 5至2 0 1 7年达到1 1.2%,各民族有较大差异，各地区之间也存在差异。2 .糖尿病的知晓率（3 6.5%）、治疗率（3 2.2%）和控制率（4 9.2%）有所改善，但仍处于低水平。3 .糖尿病人群中T 2 D M 占9 0%以上。一、糖尿病的流行病学近 3 0 多年来，我国糖尿病患病率显著增加。1 9 8 0 年全国1 4 省市3 0万 人 的 流 行 病 学 资 料 显 示，糖 尿
3、 病 的 患 病 率 为 0.6 7%。1 9 9 4 至 1 9 9 5 年全国1 9 省市2 1 万人的流行病学调查显示，2 5 6 4 岁人群糖尿病患病率为2.5 1%,糖耐量减低（I G T）患病率为3.2 0%工。2 0 0 2 年中国居民营养与健康状况调查以空腹血糖2 5.5 m m o l/L 作为筛选指标，高于此水平的人群进行口服葡萄糖耐量试验（O G T T）,结果显示在1 8 岁以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率为4.5%,农村人口为1.8%。2 0 0 7 至2 0 0 8 年，中华医学会糖尿病学分会组织的全国1 4 个省市糖尿病流行病学调查结果显示，我国2 0 岁及以
4、上成年人的糖尿病患病率为9.7%t l o 2 0 1 0 年中国疾病预防控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国1 8 岁及以上人群糖尿病的患病情况,显示糖尿病患病率为9.7%。2 0 1 3 年我国慢性病及其危险因素监测结果显示，1 8 岁及以上人群糖尿病患病率为1 0.4%。2 0 1 5 至2 0 1 7 年中华医学会内分泌学分会在全国3 1 个省进行的甲状腺、碘营养状态和糖尿病的流行病学调查显示，我国1 8 岁及以上人群糖尿病患病率为 1 1.2%（表 1）。表 1我国8 次全国性糖尿病流行病学调杳情况汇总调查年份诊断标准调查人数（万）年龄（岁）储尿病患病率（%）ICT患病率（%）
5、筛选方法1980-兰州标准30全人群0.67无数据尿糖+慢头餐2hPG筛选高危人群1986WHO 19851025-641.040.68慢头餐2hPG筛选高危人群1994WHO 19852125-642.513.20馒头餐2hPC筛选高危人群2()02WHO 19991018城 市 4.5;农 村 1.8l.6(IFC 为 2.7)空腹血糖筛选高危人群2007 至 2008WHO 19994.6?209.7I5.5rOGTT2010WHO 199910189.7无数据OGTT2013bWHO 1999171810.4无数据OGTT2015 至 2017fcWHO 19997.61811.2无数
6、据OGTT注:WHO为 世 界 I!生组织JG T 为糖耐殳减低JF G 为空腹血脑受损;2hPG为餐后2 h 血糖;OGTT为II服葡萄箱耐量试验。，诊断标准为空腹血浆血糖E30m g/dl（l mmol/L=l8mg/dl）和（或）2hPGM00mg/dl和（或）OG1T曲线上3点超过诊断标准Omin为 125 mg/（ll.3O min为 l9Omg/dl.60 min为 180 mg/dl.120 min 140 mg/ll.180 min为 125 mp/（川 30 min或 60 min为 I 点）.血陋测定为邻甲米胺法,就萄糖为100 g;1 1 调行数据除了汉族人以外还包括其他
7、少数民族人群；，糖尿病前期包括IFGJCT或二者兼有二、我国糖尿病流行特点1.以 2型 糖 尿 病（T 2 D M）为 主，1 型 糖 尿 病（T 1 D M）和其他类型糖尿病少见，男性高于女性（2 0 1 5 至2 0 1 7 年 全 国 调 查 结果 为 1 2.1%和 1 0.3%）7中国研究课题组2 0 1 0 至2 0 1 3 年在全国1 3个地区进行了 T 1 D M 流行病学研究，覆盖了全年龄段T 1 D M 和 1 0%的全国总人口，结果显示全年龄段T 1 D M 发病率为1.0 1/1 0 万人年。在新发T 1 D M 患 者 中，2 0 岁以 上 患 者 占6 5.3 炉，
8、。在2 0 1 5 至2 0 1 7 年全国4 6 家三级医院招募的3 0 岁及以上的1 7 3 4 9 例新诊断糖尿病患者中，T 1 D M （经典T 1 D M 和成人隐匿型自身免疫性糖尿病）占 5.8%,非T 1 D W T 2 D M 和其他特殊类型糖尿病）占9 4.2%糖尿病人群中T 2 D M占9 0%以上。2.各民族的糖尿病患病率存在较大差异。2 0 1 3 年的调查结果显示，我 国 6个 主 要 民 族 的 糖 尿 病 患 病 率 分 别 为 汉 族 1 4.7%、壮族 1 2.0%、回 族 1 0.6%、满族1 5.0%、维吾尔族1 2.2%、藏族4.3%6 103 .我国经
9、济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区山。城市高于农村，在 不 发 达 地 区 和 中 等 发 达 地 区 这一 差 别 尤 为 明 显 2 0 1 5 至2 0 1 7 年的调查结果显示城乡差别有减小的趋势。4 .未诊断的糖尿病比例较高。2 0 1 3 年全国调查结果显示，新诊断的糖 尿 病 患 者 占 总 糖 尿 病 人 数 的 2 0 1 5 至 2 0 1 7 年调查结果显示这一比例为5 4%,较前有所下降。从2 0 1 0、2 0 1 3 年两次大规模流行病学调查结果看，按照美国糖尿病学会(A D A)标准诊断的糖尿病患者中，糖 尿 病 的 知 晓 率 分 别 为 3
10、0.1%和 3 6.5%,治疗率分别为 2 5.8%和 3 2.2%,控制率分别为3 9.7%和 4 9.2%,都有所改善，但仍处于较低水平，尤其在农村更明显,5 .肥 胖 和 超 重 人 群 糖 尿 病 患 病 率 显 著 增 加。2 0 1 0、2 0 1 3、2 0 1 5 至2 0 1 7 年的调查结果显示，体重指数(B M I)2 5 k g/i m 者糖尿病患病率分别为 6.9%、7.4%和 8.8%,2 5 k g/m2B M I 3 0 k g/m 2 者糖尿病患病率分别为1 4.3%、1 4.7%和 1 3.8%,B M I N 3 0 k g/m 2 者糖尿病患病率分别为1
11、 9.6%、1 9.6%和 2 0.1%回 三、我国糖尿病流行的影响因素1.城市化：随着经济的发展，中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口占全国人口比率在2 0 0 0 年为3 6.0 9%皿,2 0 0 8 年为4 5.7%,2 0 1 7年达至U 5 8.5%-2 o2 .老龄化：中国6 0 岁以上老年人的占比逐年增加，2 0 0 0 年为1 0%,2 0 0 8 年为 1 2%,2 0 1 7 年增加到 1 7.3%口 皿。2 0 0 7 至 2 0 0 8、2 0 1 0、2 0 1 3、2 0 1 5 至2 0 1 7 年的调查中，6 0 岁以上的老年人群糖尿病患病率均接近或超过2
12、0%4-7 o3 .超重和肥胖患病率增加：中国居民营养与慢性病状况报告（2 0 1 5 年）显示，超重率和肥胖率呈上升趋势，全国1 8 岁及以上成人超重率为 3 0.1%,肥胖率为n.9%,比2 0 0 2 年分别上升了 7.3%和 4.8%；6 1 7 岁儿童、青少年超重率为9.6%,肥胖率为6.4%,比2 0 0 2 年分别上升了 5.1%和 4.3%加。2 0 1 0 年的调查结果显示，B M G 3 0 k g/m2 占比为5.7%,2 0 1 5 至 2 0 1 7 年调查时B M I 2 3 0 k g/m 2 者占比为6.3%,平均腰围从8 0.7 c m 增加到8 3.2 c
13、m5-7 o4 .中国人T2 D M 的遗传易感性：T2 D M 的遗传易感性存在种族差异。与高加索人相比，在调整性别、年龄和B M I 后，亚裔人群糖尿病的患病风险增加6 0%o在发达国家及地区居住的华人糖尿病的患病率显著高于高加索人。目前全球已经定位超过1 0 0 个 T2 D M 易感位点，包括K C N J 1 1、P P A R G、K C N Q 1 等，但高加索人发现的易感基因中不到5 0%在中 国 人 群 中 能 得 到 验 证。在 中 国 人 中 还 发 现 了 P A X4、N 0 S1 A P 等T2 D M 易感基因出 幻。与中国人T2 D M 显著相关的4 0 个易感
14、位点构建的遗传评分模型可用于预测中国人T2 D M 的发生，并揭示遗传易感性主要与胰岛B细胞功能减退有关,。第二章糖尿病的诊断与分型要点提示：1 .空腹血糖、随机血糖或O G T T 2 h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。（A）2 .在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的H b A l c 可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B）3 .按病因将糖尿病分为T 1 D M、T 2 D M、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。（A）一、糖尿病的诊断依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测定结果诊断糖尿病。若无特殊提示，本章所提到的血糖均为静脉血浆葡
15、萄糖值。糖代谢状态分类标准和糖尿病诊断标准见表2,3 c 2。病前期；空腹血糖正常参考范围下限通常为3.9 nunol/I.表2 糖代谢状态分类（世界卫生组织1 9 9 9 年）糖代谢状态静脉血浆葡萄糖（mmI/L）空腹血糖糖负荷后2 h血糖正常血糖6.16.1,7.07.8糖耐量减低7.07.8,7.011.1注:空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损,也称糖尿表3糖尿病的诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖或HbA水平典型糖尿病症状加上随机血糖211.1 mmol/L或加上空腹血糖27.0 mmoi/L或加上OGTT2h血糖1 1.1 minol/L或加上HbAk26.5%无糖尿病典型症状者，
16、需改日复查确认注：OGTT为口服葡萄糖耐量试验;川用正为糖化血红蛋白。典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降;随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低;空腹状态指至少8 h没有进食热量2011年世界卫生组织(WHO)建议在条件具备的国家和地区采用糖化血 红 蛋 白(H bA ic)诊断糖尿病，诊断切点为HbAicL6.断。我国从2010年开始进行“中国HbAk教育计划”，随后国家食品药品监督管理局发布了糖化血红蛋白分析仪的行业标准，国家卫生和计划生育委员会临床检验中心发布了 糖化血红蛋白实验室检测指南，并实行了国家临床检验中心组
17、织的室间质量评价计划，我国的HbAic检测标准化程度逐步提高。国内一些横断面研究结果显示，在中国成人中HbAic诊断糖尿病的最佳切点为6.2犷6.5%。为了与WHO诊断标准接轨，推荐在采用标准化检测方法且有严格质量控制(美国国家糖化血红蛋白标准化计划、中国糖化血红蛋白一致性研究计划)的医疗机构，可以将HbAh26.5%作为糖尿病的补充诊断标准。但是，在以下情况下只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病：镰状细胞病、妊娠(中、晚 期)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期失血或输血、促红细胞生成素治疗等。此外，不推荐采用H b A k 筛查囊性纤维化相关糖尿病。空腹血浆葡萄糖、7 5
18、 g 口服葡萄糖耐量试验(O G T T)后的2 h血浆葡萄糖值或H b A k 可单独用于流行病学调查或人群筛查。如O G T T 的目的仅在于明确糖代谢状态时，仅需检测空腹和糖负荷后2h血糖。我国的流行病学资料显示，仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检测空腹血糖、O G T T 后的2 h血糖及H b A i c。O G T T 其他时间点血糖不作为诊断标准。建议血糖水平已达到糖调节受损的人群,应行O G T T,以提高糖尿病的诊断率。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。在上述情况下检测H
19、b A i c 有助于鉴别应激性高血糖和糖尿病。二、糖尿病的分型采用W H O (1 9 9 9 年)的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即 1型糖尿病(T 1 D M)、2型糖尿病(T 2 D M).特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病皿o T 1 D M 包括免疫介导型和特发性T I D M o特殊类型糖尿病包括如下几类：1.胰 岛 3细胞功能单基因缺陷：葡萄糖激酶(GC K)基因突变 青少年的成人起病型糖尿病(M OD Y)2；肝细胞核因子7 a (H N F-1 a )基因突变(M OD Y 3)；肝细胞核因子-4a (H N F-4a )基因突变(M OD Y 1)；
20、肝细胞核因子-I B (H N F-1 0)基因突变(M OD Y 5)；线粒体D N A 3243突变 母系遗传的糖尿病和耳聋(M I D D)；钾离子通道K C N J 11基因突变 永久性新生儿糖尿病（P N D M）；钾离子通道K C N J 11基因突变 发育迟缓癫痫和新生儿糖尿病（D E N D）；染色体6q24印迹异常 暂时性新生儿糖尿病（T N D M）；A T P 结合盒亚家族成员8 C A B C C 8）基 因 突 变（M 0D Y 12）；胰 岛 素（I N S）基 因 突 变（P N D M）；WF S 1基 因 突 变（Wol f ra m 综 合 征）；F OX
21、P 3基因突变（I P E X 综合征）；E I F 2A K 3 基因突变（Wol c ott-R a l l i son 综合征）。2.胰岛素作用单基因缺陷：胰岛素受体基因突变（A型 胰 岛 素 抵抗、矮 妖 精 貌 综 合 征、R a bson-M e nd e nh a l l 综合征）；P P A R G基因突变或L M N A 基因突变（家族性部分脂肪营养不良）；A GP A T 2基因突变或B S C L 2基因突变（先天性全身脂肪营养不良）。3.胰源性糖尿病：纤维钙化性胰腺病、胰腺炎、创伤/胰腺切除术、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病等。4.内分泌疾病：库欣综合征、肢端肥大症、嗜辂
22、细胞瘤、胰高糖素瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、原发性醛固酮增多症等。5.药物或化学品所致糖尿病：糖皮质激素、某些抗肿瘤药、免疫检查点抑制剂、a-干扰素等。6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒等。7.不常见的免疫介导性糖尿病：僵人综合征、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体等。8 .其他与糖尿病相关的遗传综合征：D own综 合 征、F ri e d re i c h 共济 失 调、H u nti ng ton 舞 蹈 病、K l i ne f e l te r 综合征、L a u re nc e-M oon-B e i d e l综合征、强直性肌营养不良、吓琳病、P
23、ra d e r-Wi l l i综合征、T u rne r综合征等。T 1D M、T 2D M和妊娠期糖尿病是临床常见类型。T 1 D M病因和发病机制尚未完全明了，其显著的病理学和病理生理学特征是胰岛B细胞数量显著减少乃至消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。T 2 D M的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴 胰 岛6细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（相对减少）。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。三、各种类型糖尿病的特点1.T 1 D M和T 2 D M的
24、主要鉴别点：不 能 仅 依 据 血 糖 水 平 进 行 糖尿 病 的 分 型。即 使 是 被 视 为T 1 D M典型特征的糖尿病酮症酸中毒在T 2 D M中也会出现。在糖尿病患病初期进行分型有时很困难。如果一时不能确定分型，可先做一个临时性分型，用于指导治疗。然后依据患者对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表现再重新评估、分型。目前诊断T 1 D M主要根据患者的临床特征。T 1 D M具有以下特点：年龄通常小于3 0岁；“三多一少”症状明显；常以酮症或酮症酸中毒起病；非肥胖体型；空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低；出现胰岛自 身 免 疫 标 记 物，如 谷 氨 酸 脱 竣 酶 抗 体（G A
25、D A）、胰岛细胞抗体(I C A)、胰岛细胞抗原2 抗 体(I A-2 A)、锌转运体8抗 体(Z n T 8 A)等。暴发性1 型糖尿病是急性起病的T 1 D M,东亚人多见，主要临床特征包括起病急、高血糖症状出现时间非常短(通常不到1 周)、诊断时几乎没有C 肽分泌、诊断时存在酮症酸中毒、大多数胰岛相关自身抗体阴性、血清胰酶水平升高、疾病发作前有流感样症状和胃肠道症状。在T 1 D M 中，有一种缓慢进展的亚型，即成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LA D A),在病程早期与T 2 D M 的临床表现类似，需要依靠G A D A 等胰岛自身抗体的检测或随访才能明确诊断。2.胰 岛 B细胞功能遗
26、传性缺陷所致特殊类型糖尿病：(1)线粒体D N A 突变糖尿病：线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病，占中国成人糖尿病的0.6 虬绝大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸转运R N A 基 因 tR N A Le u (U U R)3 2 4 3 位的A-G(A 3 2 4 3 G)突变所致。常见的临床表现为母系遗传、糖尿病和耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病：在家系内糖尿病的传递符合母系遗传；起病早伴病程中胰岛B 细胞分泌功能明显进行性减退或伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病患者；伴神经性耳聋的糖尿病患者；伴中枢神经系统表现、骨骼肌表现、心
27、肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。对疑似本症者首先应进行 tR N A Le u (U U R)A 3 2 4 3 G 突变检测。(2)M OD Y：M OD Y 是一种以常染色体显性遗传方式在家系内传递的早发但临床表现类似T 2 D M 的疾病。M OD Y 是临床诊断。目前通用的M OD Y 诊断标准有以下3点：家系内至少3 代直系亲属均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律；家系内至少有1 个糖尿病患者的诊断年龄在2 5 岁或以前；糖尿病确诊后至少在2年内不需使用胰岛素控制 血 糖。目前国 际 上 已 发 现 了 1 4 种M OD
28、Y 类 型 2 5-3 7 ，中 国 人 常 见的M OD Y 类 型 及 临 床 特 征 见 表 4。表4中国人常见的MODY类型及临床特征甘 鼠 蛋白质(某四)临床特征-I 肝细胞核因子4 x(H N F 4 A)百春期或成年早期进行性胰岛索分泌受损;高出生体重及新生儿暂时性低血糖;对磺麻类药物敏感2 箭的幡激幅(CCK)病情稳定,非进行性空腹血糖升高；通常无需药物治疗;微血管并发症罕见;OCTT 2 h血糖较空腹血糖轻度升高(3 mmol/L)3肝细胞核因子WA)音鳏 微 静 性 胰 岛 素 分 泌 受 损*财W2h血邮空腹血结显著升而；5 肝细胞核因子.甲(H N F 1 B)血糖升高
29、伴肾发育性疾病(肾囊肿)；泌尿生殖道畸形:胰腺萎缩;高尿酸血症;痛风10 胰岛素(INS)胰岛素分泌缺陷,通常需要胰岛索治疗13 钾离子通道K i6 2(K C N J U)胰岛索分泌缺陷,对磷赧类药物敏感注:MODY为青少年的成人起病型糖尿病;OCTT为口服前萄糖耐量试验3.妊娠期糖尿病：定义和诊断见“第十七章糖尿病的特殊情况妊娠期高血糖管理”一节。第三章2型糖尿病的三级预防要点提示：1 .针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病。(B)2 .如果空腹血糖2 6.1 m m o l/L 或随机血糖与7.8 m m o l/L,建议行 OGT T。(A)3 .糖尿病前期患者应给予生活方
30、式干预，以降低发生糖尿病的风险。(A)4.糖尿病前期患者强化生活方式干预效果不佳可考虑药物干预。（B）5 .血糖控制目标须个体化。（A）6.对于合并其他心血管危险因素的T 2 D M患者，建议采取降糖、降压、调脂及合理应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。（A）7 .对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐至相关专科进行治疗。（B）一、2型糖尿病防治中的三级预防目标一级预防目标是控制2型糖尿病（T 2 D M）的危险因素，预防T 2 D M的发生；二级预防的目标是早发现、早诊断、早治疗T 2 D M患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延
31、缓已存在的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。二、一级预防的策略T 2 D M的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限 酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群整体的糖尿病防治意识。多项随机对照研究结果显示，糖耐量减低（I G T）人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防T 2 D M的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖患者减轻体重，增加日常活动量，每天进行至少2 0 m i n 的中等强度活动跳、生活方式干预6年，可使3 0年
32、随访时累计发生T 2 D M 的风险下降3 9%,T 2 D M 发病中位时间推迟 3.9 6 年 。芬兰糖尿病预防研究（D P S）的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行3 0 m i n 有氧运动和阻抗锻炼，目标是体重减少5%以上，脂肪摄入量 总热量的 3 0%,平均随访7年，可使T 2 D M 发 生 风 险 下 降 4 3%加。美 国 预 防 糖 尿 病 计 划（D P P）研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪占总热量 2 5%的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预组中5 0%的患者体重下降了 7%,7 4%的患者能够坚持每周至少1 5 0 m
33、 i n 中等强度的运动；生活方式干预3年可使I G T 进 展 为T 2 D M 的 风 险 下降 5 8%随 访 1 5 年后，生活方式干预预防T 2 D M 的益处仍然存在 回。此外，在其他国家的I G T 患者中开展的生活方式干预研究同样也证实了生活方式干预预防T 2 D M 发生的有效性。在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试验结果显示，降糖药物二甲双服、a-糖甘酶抑制剂、嘎喔烷二酮类药物、胰高糖素样肽T（G L P-1）受体激动剂以及减重药奥利司他等均可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，其中二甲双胭和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分，而其他药物长期应用时则需
34、要全面考虑费用、不良反应、耐受性等因素。建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期坚持；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管危险因 素（如吸烟、高血压、血脂异常等），并给予适当的干预措施。具体目标为：（1）使超重或肥胖个体体重指数达到或接近2 4 k g/m 2,或体重至少下降7%。（2）每日饮食总热量至少减少4 0 0 5 0 0 k c a l （1 k c a l=4.1 8 4 k J）,超重或肥胖者应减少5 0 0 7 5 0 k c a l0（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的3 0%以下；每人每天食
35、用盐的总量不超过5 g o （4）中等强度体力活动至少保持在1 5 0 m i n/周；（5）经过强化生活方式干预6个月效果不佳，可考虑药物干预刈。三、二级预防的策略T 2 D M防治中的二级预防是指在高危人群中开展糖尿病筛查、及时发现糖尿病、及时进行健康干预等，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。（一）高危人群的糖尿病筛查高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务及机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的 防 治 水 平。因 此，应 针 对 高 危 人 群 进 行 糖 尿病筛查3 】。L糖尿病筛查的年龄和
36、频率：对于糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查；首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查次由O2.糖尿病筛查的方法：对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查，其中空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖2 6.1 m m o l/L或随机血糖三7.8 m m o l/L,建议行口服葡萄糖耐量试验(O GT T),同时检测空腹血糖和糖负荷后2 h血糖。同时推荐采用中国糖尿病风险评分表，对2 07 4岁普通人群进行糖尿病风险评估。该评分表的制订源自2 0 0 7至2 0 0 8年全国1 4省市的糖尿病流行病学调查数据，评分
37、值的范围为0 5 1分，总分2 2 5分者应进行O GT T -。(二)血糖控制糖尿病控制与并发症试验(D C C T)、英国前瞻性糖尿病研究(U KP D S)等严格控制血糖的临床研究结果显示，在处于糖尿病早期阶段的患者中，严格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。随后的长期随访结果显示，早期严格控制血糖与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关皿九 表明对于新诊断的T 2 D M患者，早期严格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险。血糖控制目标须个体化。对于新诊断、年轻、无严重并发症或合并症的T 2 D M患者，建议及早严格控制血糖，以降低糖尿病并
38、发症的发生风险。（三）血压控制、血脂控制及阿司匹林的使用U KP D S研究结果显示，在新诊断的T 2 D M患者中，严格控制血压不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风险,。高血压优化治疗试验（HO T）以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示，严格控制血压可以显著降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管事件的 风 险 5 0 o英国心脏保护研究-糖尿病亚组分析（HP S-D M）、阿托伐他汀糖尿病协作研究（C A RD S）、盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究降脂分支（A SC O T-LLA）等大型临床研究显示，在没有明显血管并发症的糖尿病患者
39、中，采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（L D L-C）可以显著降低心血管事件的发生风险 5 1-5 31 o建议对于没有明显血管并发症但心血管风险高危或极高危的T 2D M患者，应采取降糖、降压、调 脂（主要是降低L D L-C）及合理应用阿司匹林治疗，以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生。四、三级预防的策略三级预防是指延缓T 2D M患者并发症的进展，降低致残率和死亡率，从而改善生活质量和延长寿命。（-）继续控制血糖、血压及血脂严格控制血糖可以降低已发生的早期糖尿病微血管病变（如非增殖性视网膜病变、微量白蛋白尿等）进一步发展的风险皿九 然而，在糖尿病病程较长、年龄较大且具有多个心血管
40、危险因素或已有心血管疾病的人群中，严格控制血糖对降低心血管事件和死亡风险的效应较弱。相反，控制糖尿病心血管风险行动研究（A C C O R D）还显示，在上述人群中，严格控制血糖与全因死亡风险增加存在相关性知。有充分的临床研究证据表明，在伴有心血管疾病的T 2D M 患者中，应采用降压、调脂及抗血小板等综合治疗，以降低患者发生心血管事件和死亡的风险建议对于糖尿病病程较长、年龄较大、已有心血管疾病的T 2D M患者，继续采取降糖、降压、调 脂（主要是降低L D L-C）、抗血小板治疗等综合管理措施，以降低心血管事件、微血管并发症进展及死亡的风险，但应遵循分层管理的原则。（二）对已出现严重糖尿病慢
41、性并发症者，推荐至相关专科进行治疗。第四章糖尿病的筛查和评估要点提示：1 .糖尿病高危人群应进行糖尿病筛查。（A）2.糖尿病患者在初诊时即应进行详细的评估。（A）3.糖尿病患者应定期进行代谢控制状况及并发症评估。（A）一、筛查半数以上的2 型糖尿病（T 2D M）患者在疾病的早期无明显临床表现,糖尿病筛查可使这些患者得以早期发现、早期治疗，有助于提高糖尿病及其并发症的防治效率。筛查对象为糖尿病高危人群。成年高危人群包括：（1）有糖尿病前期史；（2）年龄N 4 0 岁；（3）体重指数（B M I）N 24k g/m 2和（或）中心型肥胖（男性腰围与9 0 cm,女性腰围N8 5 cm）；（4）一
42、级亲属有糖尿病史；（5）缺乏体力活动者；（6）有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；（7）有多囊卵巢综合征病史的女性；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血压史，或正在接受降压治疗者；（1 0）高密度脂蛋白胆固醇 0.9 0 m m o l/L 和（或）甘油三酯 2.2 2 m m o l/L,或正在接受调脂药治疗者；（1 1）有动脉粥样硬化性心血管疾病（A S CV D）史；（1 2）有类固醇类药物使用史；（1 3）长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；（1 4）中国糖尿病风险评分（表5）总分三2 5 分。儿童和青少年高危人群包括：B MI N相应年龄、性别的第8 5 百分位数,且合并以下3
43、 项危险因素中至少1 项，即母亲妊娠时有糖尿病（包括妊娠期糖尿病）；一级亲属或二级亲属有糖尿病史；存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮病、多囊卵巢综合征、高血压、血脂异常）44,58 筛查方法为两点法，即空腹血糖+7 5 g 口服葡萄糖耐量试验（OG T T）2h血糖。筛查结果正常者建议每3年筛查一次；筛查结果为糖尿病前期者，建议每年筛查一次。表5中国糖尿病风险评分表注：1 mmHg=0.133 kPa评分指标分值评分指标分值年龄（岁）体重指数（kg/nF）20-24030.0545-4912Rffl(cm)50-5413男 75.0.女 70.0055-5915男 75.0-79.9.女
44、 70.0-74.9360-6416男 80.284.9.女 7 5 d 79.9565-7418男 85.0-89.9.女 80.0-84.97收缩压（mmHg）男 90.0-94.9,女 85.0-89.9816010男2二、评估规范的评估有助于明确糖尿病的临床类型，以指导治疗。对患者的全面评估还可以及时发现糖尿病并发症和伴发病，并给予相应的治疗,从而改善患者的预后。有效的评估可明确患者是否合并A S CV D、心力衰竭和慢性肾脏病（C K D）,对于制订合理的降糖治疗方案具有重要意义。（一）初诊患者的评估1.问诊：应详细询问患者的临床信息，如年龄、糖尿病及其并发症的症状、既往史、个人史、
45、家族史。既往史应包括患者过去体重变化的情况，是否有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤、睡眠呼吸暂停综合征及治疗情况。个人史包括吸烟、饮酒、饮食等情况。家族史包括一级亲属是否患糖尿病及治疗情况，是否有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤等疾病。此外，还应了解患者的文化、工作、经济及宗教信仰情况，这些信息有助于制订个体化的综合控制目标和治疗方案。2 .体格检查：应常规测量血压、心率、身高、体 重、腰围、臀围，并计算B M I和腰臀比。对肥胖的糖尿病患者(尤其是青少年)，应检查是否存在黑棘皮病。T 2 D M患者在诊断
46、时即可出现并发症，还应检查视力、神经系统(如踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)、足背动脉搏动、下肢和足部皮肤。3 .实验室检查和其他检查：包括空腹和餐后2 h (或O G T T 2 h)血糖、胰岛素、C肽、糖化血红蛋白(H b A i c),糖化血清白蛋白、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂、尿常规、尿白蛋白/肌酊比值(U A C R),并 根 据 血 肌 酎 水 平 计 算 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率(e G F R)o U A C R和e G F R联合可以更好地评估糖尿病患者肾病的严重程度。如尿酮体阳性，应测定血B-羟丁酸、血电解质并进行血气分析检查。疑有心力衰竭者建议检测血
47、清B型利钠肽水平。如胰岛素和C肽水平较低，应测定谷氨酸脱竣酶抗体(G A D A)等自身抗体。疑有特殊类型糖尿病时，可根据患者临床特征作基因检查或染色体检查。T 2D M患者在诊断时就应做眼底检查和神经病变的检查。眼底检查可以使用免散瞳眼底照相机拍摄眼底照片，如异常则转诊至眼科进行进一步评估。踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉检查异常者宜进一步行电生理学检查（如神经传导速度测定）及定量感觉测定。尿常规或e G F R异常者，应做泌尿系统超声检查，必要时用核素法测定肾小球滤过率。尿常规中红细胞或白细胞增加以及有其他证据提示患者的肾损害可能有糖尿病肾病以外的因素时，应建议患者行肾穿刺活检。糖
48、尿病患者初诊时应常规做心电图，伴高血压或心电图异常或心脏听诊异常者应做超声心动图检查。心电图有心肌缺血表现或有胸闷、心前区疼痛症状者应做运动试验或冠状动脉C T血管成像，必要时行冠状动脉造影检查。有心律失常者应做动态心电图检查，伴高血压者宜做动态血压监测以了解全天血压波动情况。足背动脉搏动减弱或足部皮肤有溃疡者应测定踝肱指数（A B I）,必要时行下肢血管超声检查及下肢动脉造影。超重或肥胖的糖尿病患者以及肝功能异常的糖尿病患者应做腹部超声检查了解是否伴脂肪肝及胆石症，必要时行上腹部C T或磁共振成像检查。（二）复诊患者的评估应对复诊患者进行规范的评估以明确患者代谢控制状况及并发症和伴发病的情况
49、。每次复诊时应询问患者膳食情况、体重是否有变化、是否有糖尿病症状、是否有低血糖症状、是否存在并发症及伴发病的症状、对现有治疗方案是否满意。应测量患者的血压、心率，并检查下肢及足部皮肤。每3个月测量体重、腰围和臀围。使用胰岛素及胰岛素促泌剂治疗的患者应在医师指导下进行自我血糖监测，每次复诊时医师应查看患者的自测血糖结果，这是评估患者血糖控制状况的重要依据。如患者血糖波动大或疑有低血糖，建议行持续葡萄糖监测。对于糖尿病症状明显或存在应激因素时，应及时检查尿酮体、血B-羟丁酸、血电解质，必要时做血气分析。建议血糖控制良好者每6个月测定1次H b A s血糖控制不佳或近期调整了治疗方案者3个月测定1次
50、H b A 血脂、肝功能、肾功能、血尿酸、尿常规、U A CR正常者可每年复查1次这些指标，异常者可根据具体情况决定复查的频次（表6）。建议二甲双服治疗的糖尿病患者每年测定1次血清维生素B 1 2o糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病神经病变是常见的糖尿病慢性并发症，建 议T 2 D M患者每年筛查1次这些并发症，1型糖尿病患者在诊断后5年每年筛查1次降刈。已经确诊的糖尿病并发症如病情稳定可每6个月重新评估1次，如病情有变化应立即重新评估，必要时请相关科室会诊。心、脑血管疾病及下肢动脉狭窄是糖尿病常见的合并症，如患者出现相关症状应立即进行相应的检查。糖尿病患者是肿瘤高危人群，如患者出现不明原因