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1、负压封闭引流加逆行腓肠神经皮瓣在下肢软组织缺损中的应用摘要目的：总结负压封闭引流治疗结合逆行腓肠神经皮瓣的临 床应用经验。方法：回顾2009年至2012年8例小腿下部软组织缺损 创面采用负压封闭引流后行逆行腓肠神经皮瓣修复的临床资料。结果: 7例皮瓣安全存活，1例皮瓣远端部分坏死，8例无感染发生，皮瓣 切取最大面积可达20cmX8cni,最小面积4cmX4cm,可修复小腿中下 段、内外踝部、足跟部、足背部创面，效果良好。结论：负压封闭引 流加逆行腓肠神经皮瓣修复小腿下部软组织缺损，可有效控制创面感 染，手术操作简便，皮瓣成活率高。关键词负压封闭引流；腓肠神经；皮瓣；下肢；软组织缺损中图分类号R
2、622 文献标识码A 文章编号1008-6455(2013) 01-0120-03Application of combined method of vacuum sealing drainage (VSD) and retrograde sural nerve flap in treating soft Tissue defects of lower limbsZHANG Sheng-1i, ZHANG Jia, WANG Lian-mei, WANG Ya-rong(Department of Burn and Plastic Surgery , The Third Peoples Hos
3、pital, Datong 037008 Shanxi, China)Abstract： Objective Sum up the experiences of the clinical application of the combined method of vacuum sealing drainage(VSD) and retrograde sural nerve flap. Methods Review the clinical materials about the eight cases on using VSD and then retrograde sural nerve f
4、lap repair to treat the soft tissue defect wound surface of lower calf from 2009 to 2012. Results In 7 cases the flaps survive, and in 1 case the distal part of the flap necrotizes. No infection occurs in all eight cases. The maximum incisional area of the flap is 20cmX8cm while the minimum is 4cmX4
5、cm. The flaps can repair the wound surface on the middle and lower parts of the calf, the external and internal malleolus, heel and instep and show good effects. Conclusions Using VSD and retrograde sural nerve flap to repair the soft tissue defect of lower calf can effectively control wound infecti
6、on, the surgery is easy to operate and the survival rate of flags is high.Key words： Vacuum sealing drainage (VSD)； sural nerve； flap； lower limbers； soft tissue defect小腿中下段、踝关节部、足部在日常生活中容易受到外界的伤害, 由于该区域软组织薄、血运差，外伤或术后极易出现软组织缺损导致 骨质、肌腱及钢板的外露，外露组织容易感染，在治疗上有一定困难。 笔者2009年1月2012年1月对8例小腿下部软组织缺损的病例先 行创面负压封
7、闭引流，然后应用逆行腓肠神经皮瓣进行修复，取得良 好效果，现总结如下。1资料和方法1. 1 一般资料：本组患者8例，男性6例，女性2例，年龄18 58岁。组织缺损部位：足跟处1例，足背内踝关节3例，小腿中下 段胫前软组织缺损4例。8例全部为车祸致下肢骨折，均伴有肌腱、 骨质外露和内固定钢板外露；1例曾行局部旋转皮瓣修复失败；皮瓣 面积在4cmX4cm20cmX8cm大小，均为同侧逆行切取，皮瓣逆转角 度为80。120 o1. 2手术方法1.1.1 负压封闭引流：彻底清除缺损创面周围的坏死皮肤，对肌 腱、骨质外露的给予清除变干坏死肌腱及死骨骨片；对骨折内固定术 后钢板外露的创面，清创后保留钢板。
8、按照创面的大小和形状将“以 诺”（山西以诺医疗科技公司）一次性高分子负压吸引垫裁剪成与创 面一样的形状覆盖于创面，周边用3M手术贴膜予以封闭，在吸引垫 上剪孔外接引流管，引流管通过负压引流瓶连接于病房床头中心负压, 一般吸引57天后拆除负压吸引垫，检查创面无脓样分泌物，创面 有新鲜肉芽组织生长后进行皮瓣手术。1.1.2 皮瓣设计：从患肢外踝高点与跟腱中线连线，取连线的中 点为A点，取胭窝的中点为B点，连线AB为皮瓣的轴线，用超声多 普勒探测外踝上腓动脉穿支点并逐一记号笔标记，以最粗大的腓动脉 穿支点作为皮瓣蒂部旋转点，定为C点（本组旋转点均在A点上方 3.05. 5cm）,以C点至缺损创面近端
9、的距离为依据，在皮瓣轴线C 点以上定出D点，CD间距为皮瓣蒂的长度。用透明手术贴膜剪裁出 缺损创面的形状，周边扩大12cm,在D点远端沿模板周边画线， 为皮瓣切取的范围（图1）。1.1.3 皮瓣切取：从设计的皮瓣近端和两侧切开皮肤，深达深筋 膜层，将深筋膜与皮下组织分点缝合，在皮瓣的近端将分离出腓肠神 经和小隐静脉予以结扎并切断，并包含在皮瓣内，在深筋膜下由近及 远向蒂部解剖，至外踝上57cm时应小心观察，辨清腓动脉的穿支 血管，防止损伤。皮瓣蒂部保留L53. 0cm的皮桥，使皮瓣呈“球 拍样”经明道转移至受区，注意避免蒂部受压、扭曲，疏松缝合皮瓣 于受损区正常组织，常规放置橡皮条引流。取健侧
10、或患侧大腿中厚皮 片植皮于皮瓣供区。2结果2. 1本组8例中7例经负压封闭引流后切取的皮瓣安全成活，创 面一期愈合。1例皮瓣远端部分坏死，经创面换药，再次负压封闭引 流治疗后植皮修复后愈合；随访13年3例，1年内5例。修复小 腿中下胫前缺损4例，外观、质地、色泽均100%满意。修复足跟部1 例，足背踝关节处3例，皮瓣弹性、外观及功能正常，未发现因皮瓣 转移而影响踝关节功能。2.1 典型病例1：女，40岁，因车祸致左下肢胫腓骨下端骨折, 在骨科行骨折内固定术后，术后1月左踝关节外上区出现皮肤坏死钢 板外露，创面为4. OcmX 3. 5cm大小，先给予局部旋转皮瓣修复，术 后局部皮瓣出现瘀血坏死
11、，给予创面清创后负压封闭引流治疗1周, 创面周边新生新鲜肉芽组织后行逆行腓肠神经皮瓣转移修复，皮瓣成 活，创面愈合，随访6个月，行走活动正常（图2）。2.2 典型病例2：男，48岁，因铲车致伤左小腿下端开放性粉碎 性骨折，踝前肌腱、胫骨骨质外露。骨科清创行骨折内固定术，出现 肌腱及钢板外露，创面大小为6cmX5cni,给予创面负压封闭引流治 疗2周，创面无脓性分泌物，周边有新鲜肉芽组织生长，行腓肠神经 皮瓣逆行转移修复缺损，皮瓣8cm15cni大小，供区游离植皮，皮瓣 及供区创面均一期愈合，随访5个月，踝前部皮瓣质地良好，供区无 不适，踝关节活动好，行走正常。（图3）3讨论3. 1 负压封闭引
12、流（vacuum sealing drainage, VSD）是一种治 疗急、慢性创伤创面和（或）创腔的新技术，1992年由德国ULM大 学创伤外科Fleisehmann博士首创科。负压封闭引流治疗（VSD） 的原理是利用医用高分子泡沫材料作为创面引流的介质，高负压经过 引流管传递到医用泡沫材料，均匀分布在医用泡沫材料的表面，由于 泡沫材料的高度可塑性，负压可以到达被引流区的每一点，形成一个 全方位的引流。封闭创面与外界隔绝，防止污染和交叉感染，并保证 负压的持续存在。持续负压使创面渗出物立即被吸走，有效保持创面 清洁并抑制细菌生长。高负压同时也有利于局部微循环的改善和组织 水肿的消退，并刺激
13、肉芽组织生长。负压封闭引流的创面渗出物随时 被引出，减少了创面细菌数量，消除了细菌的培养基，从而抑制细菌 的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收2,显著加快腔隙的闭 合和感染创面的愈合。若创面有较多坏死组织时，可反复负压吸引至 创面肉芽组织新鲜为止；本组1例皮瓣修复术后出现皮瓣远端部分坏 死，经清创后在术后再次行负压封闭引流后植皮修复愈合。3. 2逆行腓肠神经皮瓣的切取要点3.1.1 皮瓣旋转点的定位：皮瓣旋转点的具体位置目前无统一标 准，目前认为皮瓣旋转点越高越安全3,但一般在外踝上35cm即 是安全的。本组采用的最低旋转点为外踝上3cm。术前采用超声多普 勒进行血管探测非常有必要，能够增加
14、皮瓣切取手术的成功率。修复 胫前皮肤缺损时，在轴线上低于缺损区最低点23cm处定为旋转点。3.1.2 皮瓣蒂部处理：皮瓣蒂部的处理有四种方法。一种是切开 蒂部皮肤，保留皮下深筋膜的血管蒂，形成岛状皮瓣；第二种是在皮 瓣蒂上保留1.5cm宽的皮桥，形成“球拍状”皮瓣；第三种是在皮瓣 旋转点至皮瓣近侧缘，带上一条倒三角形的皮蒂，形成“水滴状”皮 瓣；第四种是皮肤筋膜蒂皮瓣。本组皮瓣2例采用皮肤筋膜蒂，6例 为球拍状皮瓣，笔者认为球拍状皮瓣切取简单，蒂部在保护好穿支血 管的情况下可以缩窄到1.5cm左右，蒂部的皮桥嵌入切开的明道中， 保证皮辨的血供。3. 3. 3皮瓣的静脉回流：逆行腓肠神经皮瓣是远
15、端蒂皮瓣，皮瓣 的静脉回流主要靠蒂部细小的静脉支，确保这些细小的静脉支不受压, 就能确保皮瓣的静脉回流4；另外皮瓣蒂部与边缘疏松缝合、旋转 时用明道、用皮桥蒂拨入明道内、使皮瓣及蒂部无张力缝合于创面， 对皮瓣的静脉回流也很重要。皮瓣近端结扎切断小隐静脉，在皮瓣切 取放松止血带后，往往出现怒张，导致皮瓣有静脉性瘀血肿胀，因此 在皮瓣转移至创区前在皮瓣蒂部细心分离出小隐静脉远端予以结扎, 可以减轻皮瓣的瘀紫，改善皮瓣的血运。负压封闭引流能促进创面血液循环、减轻组织水肿，抑制创面细 菌繁殖、促进肉芽组织生长5,为皮瓣修复手术创造良好的创基； 逆行腓肠神经皮瓣包含腓肠神经及伴行血管，位置表浅恒定，变异
16、少, 皮瓣切取简便安全，不牺牲主要血管，不破坏下肢功能，不需要显微 技术吻合血管6,已经广泛地应用于临床治疗下肢软组织缺损；该 皮瓣血运丰富，易于成活，利于在各级医院开展7；该皮瓣有一定 的感觉恢复，在修复小腿中下段、踝关节及足跟的缺损时凸显其优越 性。参考文献lFleischmann W, Strecker W, Bombelli M. Vacuum sealing as treatment of soft damage in open fracturesJ. Unfallchirurg, 1993, 96 (9)： 488-492.2裘华德.负压封闭引流技术M.北京：人民卫生出版社，200
17、8： 72- 116.3郝敏，李伟，刘安庆.逆行腓肠神经皮瓣修复小腿下段、足部 软组织缺损J.中国现代医学杂志，2005, 15 (22)： 3467-3469.4李军，徐永清，徐小山.逆行腓肠神经筋膜皮瓣修复足踝部软 组织缺损J.中国修复重建外科杂志，2004, 18 (3)： 189-191.5陈银兵.负压创面治疗技术的研究进展J.中国美容医学2010, 19 (2)： 285-288.6曾学文，宋朝辉，李朝阳，等.顺行及逆行腓肠神经营养皮瓣 的临床应用体会J.中国美容医学，2010, 19 (10)： 1427-1429.7李亮晖，何问理，曾浩.带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣 修复下肢软组织缺损的临床研究J.国际医药卫生导报，2010, 16 (8)： 933-936.