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1、动力髓螺钉和股骨近端抗旋转螺钉治疗股骨粗隆间骨折的临床效果观察作者单位：518121广东省深圳市龙岗区南澳人民医院通讯作者：林柳陆【摘要】目的比较股骨近端抗旋转螺钉（PFNA）和动力酸螺钉 （DHS）治疗股骨粗隆间骨折的治疗效果。方法 对64例股骨粗隆间 骨折患者,分别应用DHS及PFNA手术方法进行治疗,观察手术切口长 度、手术时间、术中平均出血量、平均愈合时间，手术并发症及髓关 节功能评分等指标。结果PFNA组患者手术时间，切口长度，术后下 地时间，住院天数均明显短于DHS组，手术中出血量也明显少于DHS 组，差异均有统计学意义（P【关键词】股骨粗隆间骨折；PFNA； DHSClinica
2、l observation on the effects of DHS and PFNA on intertrochanteric fracture of femur LIN Liu-lu, LI Qiao-mei. The Peoples Hospital of Nanao of Longgang district in Shenzhen, Shenzhen 518121, ChinaAbstract Objective To study the clinical effect of dynamic hip screw and proximal femoral nail antirotati
3、on on intertrochanteric fractures patients. Methods A total of 64 patients with intertrochanteric fractures were treated randomly with PFNA or DHS internal fixation. Main outcome measurements included the incision length,the operation time, blood loss, average fracture healing time, complication, an
4、d functional outcome, etc. Results PFNA operation time in patients, hand blood loss, incision length, postoperative ambulation time and hospital stay were significantly less than the DHS group,the difference was statistical significance (PKey words Intertrochanteric fractures; PFNA; DHS股骨粗隆间骨折(inter
5、trochanteric femur fractures, IFF) 是临床常见骨折，多见于老年人，近年来随着人口老龄化的加剧，其 发生率呈逐年上升趋势:llo股骨粗骨折容易发生髓内翻，患者长期 卧床引起较多并发症，为减少由卧床引起的并发症，加快患者术后功 能康复，降低病死率及致残率，早期牢固的内固定已成为其公认的治 疗原则2,但是对于内固定的方法一直存在争议，为此本研究对前 治疗股骨粗隆间骨折常用的股骨近端抗旋转螺钉(proximal femoral nail antirotation, PFNA)和动力髓螺钉(dynamic hip screw, DHS) 两种内固定系统的临床疗效进行对比
6、分析，评价两者治疗股骨粗隆间 骨折的优劣。报道如下。1资料与方法1. 1 一般资料 选择2007年1月2009年12月笔者所在医院64 例股骨粗隆间骨折患者为研究对象，其中男38例，女26例，年龄 5576岁，平均(69. 812. 4)岁。致伤原因：跌倒摔伤56例，车 祸伤8例;骨折类型按A0分类:A1型骨例,A2型38例,A3型14例。 其中46例合并内科疾病，如冠心病，高血压病，糖尿病，脑血栓后 遗偏瘫，老年性痴呆症等。骨折至手术时间24 h内12例，72 h内 36例，1周内8例，2周内8例。按照手术方法不同分为两组，PFNA 组33例与DHS组31例,两组患者在性别，年龄，A0分类，
7、并发症, 手术时间等方面差异无统计学意义（P0.05）,具有可比性。1. 2手术方法所有患者均采用硬膜外及蛛网膜下腔联合麻醉或 全麻，术中心电监护，密切关注患者生命体征变化。麻醉成功后，患 者仰卧于手术牵引床上，行牵引并辅以手法使骨折复位，C臂透视正 侧位，骨折远近端基本对位对线。PFNA组在粗隆以上510 cm左右 的范围内做一个35 cm的外侧切口，触到大粗隆尖内侧0. 5 cm处作 为进针点,插入导针。沿导针充分扩髓,轻轻旋入PFNA主钉或用锤子 轻轻敲击。根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插 入深度,螺旋刀片应位于股骨颈的中下半部分,但不要紧压股骨矩，否 则不易打入。主钉
8、位置满意后,连接侧方瞄准器,经过瞄准器插入保护 套筒，然后经套筒插入股骨颈内导针,直至关节面下5 mm,测深，扩外 侧皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深 度,锁定螺旋刀片。然后打入远端锁定螺钉,根据患者情况选择静态或 动态锁定。拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽，再次透视证实位置满 意，固定牢固后，冲洗切口并逐层关闭伤口，结束手术。DHS组于大粗 隆上2 cm至粗隆下10 cm处作外侧切口，暴露大粗隆及其下方的股骨 外侧骨面。以大粗隆顶点下方23 cm外侧皮质前后中点为进针点, 在135股骨颈干角定位器引导下，钻入直径2.5 mm内固定导针，正 位导针沿股骨颈长轴平行于股骨
9、距，侧位于股骨颈长轴的正中，导针 的进针深度以针尖刚入髓臼缘为佳,经扩孔和攻丝后拧入螺钉。放置 钢板于股骨的正外侧并与股骨的长轴平行，依据钢板的螺孔钻孔,分 别拧入皮质骨螺钉。1.3 调查方法 两组患者均记录手术时间，术中出血量，术后引 流量，切口长度，所有患者经过电话或门诊随访至骨折愈合，并记录 骨折愈合时间，术后并发症情况。髓关节功能评定采用Harris法， 优三90,良8089,可7079,差1.4 统计学方法所有数据经过校队后均输入计算机，采用SPSS 11.5建立数据库，计量资料数据用xs表示，采用t检验，计数资 料采用卡方检验。以P2结果2.1 两组患者手术情况及并发症比较PFNA
10、组患者手术时间，切 口长度，术后下地时间，住院天数均明显短于DHS组，手术中出血量 也明显少于DHS组，差异均有统计学意义(P0. 05)o详见表1。表1两组患者手术情况及并发症比较2.2 两组患者髓关节功能比较PFNA组患者髓关节功能评定为 优的比例明显高于DHS组，差异有统计学意义(P表2两组患者髓关节功能比较n (%)3讨论股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型之一,对于其质量应该 在无手术禁忌证的情况下应当尽早手术治疗。本研究对比了临床较为 常见的两种内固定方法PFNA和DHS的临床疗效后发现,在术后操作， 并发症情况及术后的临床疗效中PFNA均较DHS有明显的优势。DHS上世纪70年代
11、开始应用于股骨粗隆间骨折的治疗，是目前 股骨粗隆间骨折的最常用标准固定方法，其具有特点为固定牢靠，具 有滑动加压功能，并且费用低廉等优点，但由于其固定于股骨外侧骨 皮质，力臂较长，弯距也较大，患者内侧骨皮质如有骨缺损，则易出 现应力集中，引起内侧皮质压缩，钉切割股骨头，螺钉松动甚至钢板 断裂等并发症，且抗旋转能力差，并导致髓内翻3,本研究显示髓 内翻率为9.1%,股骨干骨折率为6.1%,与以往国内的研究结果相似 4,并且本研究显示其手术操作过程中创伤较大，需要广泛剥离软 组织，切口较长，手术中出血多，并且手术操作时间也随着延长。PFNA是主要针对老年骨质疏松患者研制而成的股骨粗隆间骨折 的新型
12、髓内固定系统，是由AO倡导的一种新型治疗粗隆间骨折的固 定材料和手术技术。2003年开始进行临床研究，2005年进入我国， PFNA不仅集中了 PFN所有的特点，而且克服了 PFN诸多技术上的不足, 是在PNF的基础上做了改进，将近端锁钉改为一个螺旋刀片。PFNA通 过一个部件完成抗旋转和稳定支撑，抗切出稳定性比传统的螺钉系统 高,抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力和PFN两枚螺钉相似。PFNA较好 地克服了 PFN、DHS的缺点，设计更合理。其设计是以螺旋刀片代替近 端拉力螺钉，增大了把持力,减少切割可能。并且PFNA配有精确的定 位装置,通过外侧切口，不移除骨质，只打开外侧皮质，自动完成抗旋 转
13、锁定，使操作更简便，创伤小，出血少，缩短了手术时间5, 6,本 研究结果更加证实了这一点。综上所述通过术前严格的选择和X线评估,DHS和PFNA内固定治 疗股骨粗隆间均可取得较好的疗效，但PFNA手术创伤更小，失血少, 并发症较低,适用于伴有骨质疏松的患者，但对于PFNA的远期疗效还 有待更多的临床观察。参考文献1 Woratanarat P, Kijkunastian C, Wajanavisit W, et al. A comparative study of risk factors of femoral neck and intertrochanteric fracture in Th
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