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1、计划类别：业务类型：下达文号：立项编号：成都市创新驱动发展试点示范区建设项目验收申请表项目名称：申报单位（盖章）：承担单位（盖章）：联 系 人：联系电话/手机：项目执行期： 年 月 日一一年 月曰验收申请时间： 年 月曰成都市科学技术局制项目2（每个子项目各填写一张表）要施容成况 主实内完情（若未完成，请写明原因）取得 的主 要成 果存在 问题 及解 决方 案经费来源(万元)来源项目计划经费实际到位经费市科技经费区（市）县科技经费课题承担单位自筹经费其他合计经费支出(万元)科目项目计划支出经费实际支出经费一、直接费用（一）人员费（二）设备费（三）材料费（四）测试化验加工费（五）燃料动力费（六）
2、技术引进费（七）差旅费（A）会议费（九）国际合作与交流费（十）出版/文献/信息传 播/知识产权事务费（十一）劳务费（十二）专家咨询费二、间接费用其中：绩效支出合计四、验收意见申报单位意见：（由各区市县政府填写）负责人（签字）：推荐单位（盖章）:日期：专家组意见：专家组组长（签字）: 日期：业务处室意见:负责人（签字）: 日期：成都市科技局意见:（盖章）: 日期：五、附件材料序号附件是否必备材料1项目实施及绩效自评总结报告（含问题及建议）是2经费使用情况报告（项目专项资金到位、管理、 使用及投资完成情况，以及项目专项资金支出 明细等）;是3项目专项审计报告是4能证明指标完成情况的相关证明材料（专
3、利证 书、检测报告、获得各种证书批文或项目成果 推广应用证明材料）是填表说明1、制表目的：本表是为全面了解合同到期时项目的完成情况而设计的, 是项目验收工作的重要依据。2、填报对象：由牵头承担单位统计汇总项目执行情况后据实填报。3、填报单位须对本表中所有内容的真实性负责，不得虚报、瞒报。4、表内栏目原则上不得空缺，若某项指标值没有，应填上“无”或者 “0”。5、经费数值保留到小数后两位。一、项目基本信息项目名称总体目标任 务（对照项目申报书填写）牵头承担单 位咕户桩加口企业口高校单位性质口院所其它单位地址邮政编码项目起始时 间验收地点计划完成 时 间验收形式验收时间三- 责， 项负信姓 名性
4、另IJ出生日期职 称最高学位从事专业固定电话移动电话传真号码电子信箱二、项目完成情况及实施效果（一）总体完成情况及取得的成果综述完成 基本完成 口未完成完成情况未完成原因主要实施内 容完成情况取得的成果创新投入创新能力创新产出创新环境（三）项目总体资金落实与使用情况经费来源(万元)来源项目计划经费实际到位经费市科技经费区（市）县科技经费课题承担单位自筹经费其他合计（四）未来发展思路三、子项目完成情况（一）总体情况序号子项目名称承担单位完成情况2014 年12342015 年56782016 年9101112项目1（每个子项目各填写一张表）主要 实施 内容 完成 情况（若未完成，请写明原因）取得 的主 要成 果存在 问题 及解 决方 案经费来源(万元)来源项目计划经费实际到位经费市科技经费区（市）县科技经费课题承担单位自筹经费其他合计经费支出(万元)科目项目计划支出经费实际支出经费一、直接费用（一）人员费（二）设备费（三）材料费（四）测试化验加工费（五）燃料动力费（六）技术引进费（七）差旅费（A）会议费（九）国际合作与交流费（十）出版/文献/信息传 播/知识产权事务费（十一）劳务费（十二）专家咨询费二、间接费用其中：绩效支出合计