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1、健 康 风 险 评 估 调 查白用药情况1、2、3、4、保 健 品1、2、3、4、药费元/月保健品费用元7 月备 注健康风险评估调查问卷您好！欢迎您加入“个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的 在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。我们充 分尊重个人信息隐私权，任何?X最者机构未经您的许可或者授权，均不能获得任何个 人信息。请您如实回答每一个问题，在符合您情况的选项上划“ V ” 谢谢您的合作！姓名：家庭住址：联系方式：家庭结构：调查日期：调查员：1 .性别：男女2 .出生日期：年 月曰3 .职业：农林牧渔水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 商业、服
2、务人员 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 办事人员和有关人员专业技术人员军人其他劳动者在校学生 （10）未就业（11）家务（12）离退休人员（13）其它4 .文化程度未接受正规学校教育小学未毕业小学毕业初中毕业高中/中专/技校大专毕业本科毕业研究生及以上5.婚姻状况未婚 已婚 （3）同居丧偶离婚 分居其他6.身高:厘米7.体重:公斤8.9.您是否听说过全民健康生活方式行动（健康一二一行动）：是 否您是否听说过全民健康生活方式日？是否10.您能说出具体是哪一天吗？月 日11 .您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食B.适量运动C.不吸烟D.不酗酒E.保持心理平衡F.保持充足的睡眠G
3、.讲究个人卫生12 .您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关:A.心脏病B.中风C.糖尿病D肿瘤E.高血压F.高血脂G.超重、肥胖13.您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一是 是 是 是 是 是 是是 是 是 是 是 是 是B. 口味比较咸C.时常吃油腻的食品如红烧肉等D.解、水不够是是是是否 否 否 否 否 否 否否 否 否 否 否 否 否否否否否E.锻炼不够F.MG时常酗酒是是是否否否14 .与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）无变化食物种类多样化多吃蔬菜、水果注重粗细搭配多喝奶或者奶制品（酸奶、奶粉）常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。其他，请列出15 .您是否时常吃新鲜水
4、果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）?每天都吃有时吃很少吃不吃16 .您是否时常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？每天都吃有时吃很少吃不吃17 .您知道推荐的成人身体活动水平吗？A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。是 否B.每周至少150分钟中等强度有氧运动是 否18 .与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？增加 减少无变化19 .您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10 分钟的活动）。每周 天；平均为每天 小时 分钟20 .您每周平均有几天步行超过10分钟？每周 天；平均为每天 小时 分钟21 .您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量
5、）的摄入量不能 超过多少克吗?2克6克9克不知道22 .您认为多吃盐会加重或者引起下列哪些疾病？A.高血压是否B.心脏病是否C.中风是否23 .您是否自觉控制食盐的摄入?是 否24 .与一年前相比，您的口味是否有变化？变咸变淡无变化25 .您是否通过以下措施控制食盐的摄入？A.使用限盐勺等量具，控制用量。B.烹调食物时，少放酱油或者使用低钠酱油。C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。D.烹调食物时，少放味精。E.菜9成熟时或者出锅前再放盐。F.少吃僦、腌制品以及其ftM咸食品。G.在餐桌上吃饭时，再也不额外加盐。H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。26 .您知道健康成人每天
6、烹调用油摄入量不能超过多少克吗?10克 25-30克 40克 不知道27 .您有没有自觉控制油的摄入？是 否28 .与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？变多变少 无变化29 .您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？A.使用控油壶，控制用量。B.尽可能不用或者少用烹调油。C.用煎的方法代替炸。D.少吃海乍食品，如炸鸡腿、；端曲腭。E尽量不用动物的旨肪炒菜做近F.不喝炒菜的菜汤。是 是 是 是 是 是 是 是否 否 否 否 否 否 否 否是否 是否 是否 是否 是否 是 否30 .您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI ）的范围？体重指数（BMI）二体重（kg）+身高” （m）知道，（回答
7、为正确）不知道31 .您知道健康腰围是多少？知道，男性， 厘米（回答85厘米为正确）；女性，厘米（回答80厘米为正确）不知道32 .您有没有自觉控制体重?是 否33 .与一年前相比，您的体重是否有变化? 变轻变重无变化34 .您是否通过以下措施控制体重?A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。B.限制总能量和脂肪摄入量。C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。D.故意识地多翎短E限帝厥酉。是否 是否 是否 是否 是否 是否G.使用腰围尺、BMI （身高体重指数）尺，看是否超重。是否35 .吸烟会增加患哪些疾病的风险？A.各种癌症（特别是肺癌）B.心脏病C.呼吸系统疾病D.中风36 .您现在吸烟吗
8、？A.是的，每天吸B.是的，但不是每天吸C不吸是否 是否 是否 是否是否 是否 是否37 .通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的 以及卷烟末端散发出的烟雾）超过15分钟？几乎没有1天2天及以上38 .酗酒有什么害处?A.酒精中毒B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等是否是否C.易发生意外伤害39 .过去12个月里，您饮酒的频率如何？是否每天5-6天/周3-4天/周1-2天/周1-3天/月少于1天/月 从来不喝,请跳至题41o40 . a.对男性:印寸常测圜体重，预防体重i曾长过多、过快。过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒,或者3.5两低度白酒，
9、或者3瓶啤酒，或者5个易拉罐啤酒，或者7.5两黄酒，或者1斤半葡萄 酒，或者3斤青裸酒的叫如何?每天或者几乎每天（2 5天/周）1-4天/周1-3天/月低于1/月从未41b对女性:过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或者3两低度白酒，或 者2.5瓶啤酒，或者4个易拉罐啤酒,或者6两黄酒，或者1斤2两葡萄 酒，或者2.5斤青棵酒的孵如何？每天或者几乎每天（25天/周）1-4天/周 1-3天/月 低于1/月从未41 .您如何保持口腔卫生？早晨刷牙，饭后漱口早晚各刷一次牙 早晚各刷一次牙，进食后漱口 只在晚上睡觉前刷牙其他，42 .平时您外出回家时，您的洗手习惯是？从不即将洗手 感觉到手脏了
10、才洗手 感觉到不脏，不用洗手 放下手中的物品，即将洗手43 .您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发生的意识？ 是 否据里族吃肚,谢谢您的合生僧舌!旨导-合王里饮食1 .每天选择食物品种越多越好。2 .每天保证足量的谷类摄入，粗细搭配。3 .建议成人每天吃新鲜蔬菜300克500克，最好深色蔬菜占一半。4 .每天吃新鲜水果200克400克。5 .每天坚持饮奶300克或者相当量的奶制品（酸奶300克、奶粉 40 克）。6 .常吃适量的鱼（每天75克100克）、蛋（25克50克）、禽和 瘦肉。7 .多吃大豆及其制品，每天摄入40克大豆或者其制品。8 .控制烹调用油，每人每天烹调用油
11、摄入量不宜超过25克或者30克。9 .限制盐摄入，健康成年人一天食盐（包括酱油和其他食物中的 食盐量）摄入量不超过6克。10 .坚持一日三餐，进餐定时定量，切忌暴饮暴食；早餐吃好，午餐 吃饱，晚餐适量。11 .足量饮水，合理选择饮料。二、适量运动1 .日常生活少静多动。2 .养成规律运动的习惯。3 .主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼，维持和提高关节功能。4 .采取必要的防护措施，避免运动损伤。三、戒烟限酒1 .吸烟有害健康。2 .被动吸烟有害健康。3 .吸烟者越早戒烟越有益健康。4 .饮酒应限量。四、日常卫生1 .勤洗手是预防传染病的重要措施。2 .时常开窗通风，保持室内空气流通，每天不少于3次，每次15 分钟。3 .注意饮食和饮水卫生，不吃不洁或者半生食物。五、合理用药1 .抗生素是治疗细菌性感染性疾病的有效药物，滥用抗生素 会使细菌产生耐药。2 .提高安全用药的意识，用药时要明确药物的用途、用法与不良3 .预防药物依赖。健康小屋附：健康管理评估表姓名 年龄 性别电话职业 文化程度单位名称住址观察项目基本调 查综合性治疗后情况观察时间饮食量运动量总消耗量身高体重BMI腰围臀围血压血糖餐前：餐后：血脂总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋 白低密度脂蛋