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1、手术分级治理实施细则1 总则1.1 为加强我院手术医师资质治理，促进学科进展和医疗技术水平进步，确保手术安全和手术质量，依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构手术分级治理方法试行、医疗事故处理条例、侵权责任法、医疗技术临床应用治理方法等法律法规，结合医院实际状况，制定本制度。1.2 本制度所称手术是指医务人员使用手术器械在人体局部进展操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。1.3 手术医生在院内外开展手术必需遵守本制度。1.4 手术分级治理遵循科学、安全、标准、有效、经济、符合伦理的原则。1.5 医疗技术治理委员会负责
2、制定、修订、解释医院手术分级治理实施细则，对手术医生的资质和技术进展审批治理。1.6 手术科室成立技术治理小组。小组依据本专业特点，结合临床实际，制定本专业手术分级名目、各级手术准入制度、各级手术医生手术范围、考评及复评标准，组织本科室手术医生授权考评及复评。2 手术分级2.1 本规定所指的手术分级仅针对 I 类手术工程范围。对于 II 类及限制类手术的治理按国家行政治理部门有关规定执行。依其技术难度、简洁性和风险度，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简洁、技术难度低的一般手术； 二级手术是指有确定风险、过程简洁程度一般、有确定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较简洁、难度较大
3、的手术； 四级手术是指风险高、过程简洁、难度大的手术。择期手术患者，需要全身麻醉含根底麻醉或需要输血的手术， 其手术级别相应提升一级。麻醉、介入、腔镜治疗等高风险技术操作依据其技术的简洁性分别列入各级各类手术中，并参照执行治理。2.2 各科手术分级名目可按学科的进展等实际状况向医疗技术治理委员会报告后适时调整。3 手术医师分级3.1 全部手术医生均须依法取得执业医师资格，执业地点在本院。并依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的时 间和临床工作力气等，制定不同的手术医师级别。3.1.1 住院医师（1） 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作三年以内；（2） 高年资住院医师：从事住
4、院医师岗位工作三年以上。3.1.2 主治医师（1） 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作三年以内；（2） 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作三年以上。3.1.3 副主任医师（1） 低年资副主任医师：聘任副主任医师岗位工作三年以内；（2） 高年资副主任医师：聘任副主任医师岗位工作三年以上。3.1.4 主任医师:受聘主任医师岗位工作者。4 手术医师力气评价及分级授权4.1 手术医师手术资质实行申报、考核、审核制。4.2 手术权限必需遵循中华人民共和国执业医师法，依据科室进展方向、人员配置、医师的技术资质及实际力气水平，确定其所能担当和实施的手术范围与类别。4.3 各级医师手术权限不随职称晋升而变
5、动，全部手术医师第一次手术权限均须填报手术医师手术权限申请表见附表 1，再通过考核及审批才能获权，具体要求如下：4.3.1 申请一级手术权限的医师须符合：（1） 在我院注册的，高年资住院医师或以上医师可申请一级手术权限，低年资住院医师在上级医师临场指导下可进展一级手术；（2） 在上级医师临场指导下开展该类手术时间在一年以上并累计病例数 50 例以上；（3） 近一年相关业务无不良记录；（4） 娴熟把握手术适应症、禁忌症、并发症的处理和操作规程；（5） 依据科室自行制定的考核准入标准，经过技术治理小组考核，报医务科备案。假设考核不及格则在一年内不能重申请。依据以上 1、2、3 项的要求重培训。4.
6、3.2 申请二级手术权限的医师须符合：（1） 在我院注册的，低年资主治医师或以上医师可申请二级手术权限，高年资住院医师在娴熟把握一级手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；（2） 在上级医师临场指导下开展该类手术时间在一年以上并累计病例数 50 例以上；（3） 近一年相关业务无不良记录；（4） 生疏把握手术适应症、禁忌症、并发症的处理和操作规程；（5） 依据科室自行制定的考核准入标准，经过科室技术治理小组考核，报医务科备案。假设考核不及格则在一年内不能重申请。依据以上 1、2、3 项的要求重培训。4.3.3 申请三级手术权限的医师须符合：（1） 在我院注册的，高年资主治医师或以上
7、医师可申请三级手术权限。低年资主治医师在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；（2） 在上级医师临场指导下开展该类手术时间在三年以上并累计病例数 50 例以上；（3） 近三年相关业务无不良记录；（4） 生疏把握手术适应症、禁忌症、并发症的处理和操作规程；（5） 依据科室自行制定的考核准入标准，经过科室技术治理小组考核，报医务科审核。假设考核不及格则依据以上1、2、3 项的要求重培训。4.3.4 申请四级手术权限的医师须符合：（1） 在我院注册的，高年资副主任医师或以上医师可申请四级手术权限。低年资副主任医师在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；（2） 在上级医师临场指导下开展该类手术时间在三
8、年以上并累计病例数 30 例以上；（3） 近三年相关业务无不良记录；（4） 生疏把握手术适应症、禁忌症、并发症的处理和操作规程；（5） 依据科室自行制定的考核准入标准，经过科室技术治理小组考核，报医院医疗技术治理委员会审批后予以授权，并在医务科备案。假设考核不及格，依据以上 1、2、3 项的要求重培训。4.3.5 在读争论生、进修医师、未获得执业资格的本院医师制止单独上台手术。4.3.6 对涉及卫生行政部门规定的资格准入手术，除必需符合上述规定外，手术主持人还必需是已获得相应专项手术的准入资格者。4.4 首次手术权限实行医院、科室两级审批，手术权限申请未获通过的，一年内不得再次申请。4.5 手
9、术医师实施定期力气评价与再授权治理，每两年进展动态调整。科室技术治理小组对申请医生进展考核，并报医务科、医疗技术治理委员会审核。5 手术审批权限5.1 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限，是把握手术质量的关键。科主任负责实施手术分级制，具有手术审批权限。在科主任外出期间，经医务科同意，可托付他人代审批，并且科主任须提前将代审批状况书面通知手术室。5.1.1 常规手术由科主任直接审批手术通知单。5.1.2 特别手术（1） 资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定， 需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门
10、或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术 资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。由手术科室主任签发手术通知单。（2） 高风险手术高风险手术是指经科室争论，科主任认定的存在高风险的手术。此类手术须经科内争论，科主任同意后，由科主任签发手术通知单。（3） 急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内，经当班二值医师审批，即可施行手术。假设属高风险手术或预期手术超出值班医师手术权限级别，需紧急报告科室主任审批，原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师临时不能到场主持手术期间，任何级别的值班
11、医师在不违反上级医师口头指示的前提下，有权、也必需按具体状况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如觉察需施行的手术超出自己的手术权限时，需马上口头上报请示，并准时作相应记录。相应级别医师需尽快赶至抢救现场参与抢救。（4） 技术、工程、科研手术1） 开展技术、工程手术的科室，需按我院医疗技术治理规定填报临床技术工程申请表有医务科组织专家进展审批和备案；2） 高风险的技术、工程、科研手术由医院上报市卫计委审批。必要时由市卫计托付付指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意前方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术工程还需按规定上报省卫计委批复；3） 国家行政治理部门另
12、有规定的医疗技术准入工程或试验医疗工程，按国家有关规定执行；4） 主任医师在通过有关行政治理部门审批、获权后可主持技术、工程手术及科研工程手术。高年资副主任医师在上级医师临场指导下或依据实际状况可主持技术、工程手术及科研工程手术。（5） 须向医务科报批的其它类别手术：1） 高难度的重大手术；2） 邀请国内外著名专家参与的手术；3） 预知预后不良或危急性很大的手术；4） 非打算再次手术；5） 存在医疗纠纷隐患的手术或存在医疗纠纷的再次手术；6） 被手术者系特别保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；7） 可能导致毁容或致残的手术；8） 器官移植手术；9） 开展院
13、内第、类临床技术的前三台手术。以上手术经科内争论，填写重大手术报告单，科主任签字报医务科审核，由业务副院长或院长审批。执业医师在异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。手术获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。此外，在急诊或紧急状况下，为抢救病员生命，经治医师需乐观抢救，并准时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（6） 外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必需按执业医师法、医师外出会诊治理规定的要求办理相关审批手续。除危急重症患者需急诊手术抢救外，外出手术医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术；且
14、外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。5.2 科主任审批全科各医疗组各级手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应。原则上，不批准越级手术。特别状况下可以批准，但必需保证有上级医师临场指导。6 分级手术术前要求6.1 分级手术术前争论要求：6.1.1 住院病人的各级手术必需书写术前小结；6.1.2 一级、二级手术一般状况无需术前争论，假设病情需要，术前争论可在治疗组内完成；疑难危重病例诊断不明确、治疗效果差、特别人群、有严峻合并症等则要有全科的术前争论；6.1.3 三级、四级手术须有全科的术前争论，疑难危重病例需有医务科组织全院或相应专科参与的术前争论；6.1.
15、4 全部择期手术术前争论必需在术前完成，急诊、抢救手术可按本条例第 6.1.2、6.1.3 点术后补写；6.1.5 术前小结、术前争论依据广东省病历书写与治理标准执行。6.2 术前麻醉访视记录、术后需书写的病案均依据广东省病历书写标准与治理标准执行。6.3 手术同意书必需有相应手术资质的手术医师完成术前谈话和手术知情同意书的审核签名。急诊、抢救手术除外。7 行政监视治理7.1 为了确保医疗安全，各手术科室需严格执行医院手术分级治理实施细则的规定。医疗技术工程负责人要对已开展的技术工程做到随时留意国内外、省内外进展动态，收集信息，组织各类型的学术沟通，准时总结和提高。7.2 医疗技术治理委员会须
16、加强对手术分级制度落实状况的监视治理。可以依据工作需要，向有关人员了解状况或者到现场核实有关状况。7.3 科室技术治理小组成员需当符合以下条件：7.3.1 相关审核专业领域的专家；7.3.2 在负责技术审核的医学专业领域具有权威性；7.3.3 学术作风科学、严谨、标准；7.3.4 职称必需为副主任医师及以上人员；7.3.5 不得与申请医师有亲热关系，否则需申请回避；7.3.6 无任何违纪行为。7.4 手术资质审核结论实行合议制。科室技术治理小组需由科主任负责，3 人以上奇数的副主任医师及以上人员组成，负责对各级手术医师准入考核。需全数考核人员通过手术资质审核，再书面上报医务科、医疗技术治理委员
17、会审核。7.5 手术依据已确定的手术人员分级进展，不得越级手术。手术中依据病情，需要扩大手术范围或转变预定术式，需请示上级医师， 依据医师分级手术范围规定进展手术。如施行越级手术时，须经科主任批准并有上级医师临场指导。7.6 医院医疗技术治理委员会对手术分级治理进展监视检查，有权责令手术室停顿手术医师开展非资质认定的手术，并追究相关责任人责任。8 惩罚8.1 凡消灭以下情形之一的，医务科马上责令其停顿和追究其责任：8.1.1 开展医疗卫生行政部门、医院废除或制止的手术工程的；8.1.2 未经卫生行政部门准入，擅自开展其次类和限制临床应用的医疗技术中的手术工程的；8.1.3 擅自开展卫生行政部门
18、、医院明确要求马上停顿的手术工程的；8.1.4 擅自开展需当申报并获准入方能开展的其他手术工程的；8.1.5 违反卫生行政部门、医院其他相关规定的。8.2 凡不按本规定超范围开展手术，手术室有权拒绝安排手术紧急状况除外，对冒名或越级开展手术者，在其本人执业医师定期考核档案中予以记录，每例扣科室医疗质量治理分 1 分，并依据情节轻重，对当事人赐予警告、通报批判、手术资质降级、取消手术资格等相应处分。8.3 经院内鉴定或法定部门鉴定为以下大事者，手术资质降一级执行，严峻者取消手术资格。8.3.1 发生医疗事故，并担当主要责任者；8.3.2 一年内消灭一起以上含一起医疗严峻过失主要责任者；8.3.3 一年内消灭两起含两起医疗一般过失主要责任者；8.3.4 一年内同类手术或操作消灭 2 次非打算再次手术且不主动上报者；8.3.5 无特别缘由超手术权限手术的医师，经查实后，其手术权限下降一个等级。自惩罚之日起，一年内，不得申请恢复原手术级别。