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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：药品遴选工作制度临床安全用药制度处方管理办法实施细则类别全院制度药事管理编号YSGL-1-004名称药品遴选工作制度生效日期今年-03-10制定单位药学部修订日期今年-02-28版本第4版一 制定目的确保引进新药的安全与有效和引进过程的廉洁与透明，让临床用药安全、有效、经济、适宜、可及。二 适用范围全院三 主要内容1 药品遴选原则1.1 品种遴选1.1.1 必须为省药械采购平台挂网采购中标产品。1.1.2 积极推进，依法采购，严格按照中华人民共和国招标投标法、中华人民共和国药品管理法及有关规定，规范药品采购工作。1.1.3 坚持质量首选、基药优
2、先、集采优先、医保谈判优先、价格合理及满足需求的原则。 1.1.4 遵循药品集中招标采购公开、公平、公正和诚实信用原则。1.1.5 基本用药目录：还应遵循临床必须、疗效确切、使用安全、易于采购的原则。1.1.6 医保目录内的药品优先考虑。1.1.7 为保证本院用药目录品种数，要求每增加一个新药，原则上需提供一个类似功效待淘汰药品种。1.1.8 上市5年内药品原则上不选用。1.1.9 中药注射剂尽可能少选用。1.2 厂家遴选1.2.1 危重症救治用药首选原研、专利等国际、国内知名品牌厂家药品。1.2.2 常规用药首选省内知名厂家药品。1.2.3 中成药首选国内知名品牌药品。1.2.4 药品目录最
3、终确定：由药事管理与药物治疗学委员会全体委员商讨决定。1.2.5 基本用药目录保持相对稳定，目录的部分调整原则上每年1次，药品厂家根据省采购平台挂网情况及药物政策及时进行。2 药品遴选工作制度2.1 药事管理与药物治疗学委员会根据临床需要和上级文件要求，制订本院基本用药目录，并保持相对稳定，每年调整药品品种比例5%。2.2 药事管理与药物治疗学委员会通过全体会议或扩大会议进行药品遴选，确定基本用药目录及厂家、规格。2.3 基本用药目录不得超过800个品规（不包括中药饮片和免煎颗粒），且药品品种结构符合国家基本药物政策、“一品双规”、抗菌药物管理品种要求及省卫健委关于医疗机构药品品规管理的要求。
4、2.4 除新业务的开展用药随时审批外，常规临床新药审批原则上每年进行一次。2.5 申请新药应为我院未配备品种，并严格执行卫健委关于医疗机构药品品规管理要求，医院已有相同成份药品或品规已满则不再增加。2.6 国家基本药物品种随时申请随时审批。2.7 为了严格控制药品总数，与现有品种作用类同的药品申请应具备一定优势（如临床疗效好，安全性好，使用方便，价格优势、方便可及等），且能替代现有同类品种，如替代药品在多科室使用，应征求其他使用科室意见。2.8 所选药品应为临床使用率高的知名品牌产品，质量可靠，价格合理，易于采购。2.9 临床科室因新业务的开展需引进的新药，应通过医院办公系统填写临床新药引进申
5、请表提交到药学部，由药学部收集相关资料，提出意见后，提交药事管理与药物治疗学委员会审批。我院临床一级业务科室方具有直接提出新药申请的资格，各中心下属二级科室新药申请需经中心主任签字认可，否则视为无效申请。遇国家药物政策调整或违反院内药品管理规定情况，药学部也可直接向药事会提出增减产品意见，提交药事管理与药物治疗学委员会审批。2.10 临时及特需病人所用特殊规格、剂型或产地的药品，临床科室需填写临时用药采购申请表提交到药学部，经药学部主任审核后，交主管院长审批，限采购一次用量或一疗程用量。遇危重患者急需使用目录外产品，由药学部紧急采购，事后补足相关材料。2.11 提出用药申请专家应保证所选药品的
6、临床使用，如因滞销导致的损失由申请人所在科室承担。对于所选多个药品出现滞销情况的取消其申请资格。2.12 药品遴选的全过程应公开进行，目录全部确定前所有成员原则上不得离开，若必须离开不得返回。2.13 抗菌药物的遴选与采购参照抗菌药物临床应用和管理实施细则实行。3 药品遴选工作程序3.1 药学部汇总临床科室的用药需求及申请，按药品遴选原则进药物行政策审查、技术审查，对提交的药品信息进行讨论，形成遴选意见，汇总后报药事管理与药物治疗学委员会审批。3.2 药事管理与药物治疗学委员会组织召开会议或临时会议，对遴选意见进行审批，进行表决，与会委员1/2以上同意视为通过。药品遴选时辅助用药（包括非国家基
7、本药物中成药、维生素类、调节免疫类、神经营养类、电解质类）需2/3以上同意方可通过、颁行。3.3 药品品种确定后，进行现场封存或打印，主任委员签字，药学部做好资料保存，作为采购依据。4 临时用药和特殊用药审批程序4.1 临时用药申请仅适用于下列项目：抢救需要；突发性疾病需要；外院专家会诊需要；特殊人群使用需要；临床特殊使用（提供国内外指南规范等依据）。4.2 申请与审批流程4.2.1由科室提出书面申请，主管医生通过办公系统填写临时用药采购申请表，注明申请理由，经科主任确认后，提交药学部，并电话通知。原则上申请量为1位住院患者一个疗程用量或1位门诊患者两周用量。对特殊人群和临床特殊使用品种申请量
8、可适当延长。4.2.2 药学部审核使用该药的合法性，是否为中标产品、本院有无可替代药品、申请是否合理等内容，提出审核意见。4.2.3 主管院长审批。4.2.4 药学部从招标采购中标目录中采购药品，抗菌药物临时采购应及时向市卫健委备案采购信息。4.2.5 紧急情况时（涉及突发事件、危及患者生命），可先通知药库采购，事后再补办相关手续。4.3 购入药品保证在申请时限内用完（因患者死亡等特殊原因外，请尽快与药学部联系，办理退货手续），未使用完所造成的损失应由申购科室承担。4.4 药学部每半年将临时申请用药情况汇总，向药事会报告。5 药品停用、淘汰审批程序 5.1 药品停止使用原则凡发生下列情况之一的
9、药品，应停止在医院使用。如需再次引进使用，需经药事管理与药物治疗学委员会讨论决定，并按照购入新药的程序重新审批。5.1.1 国家卫健/药监部门宣布召回的药品。5.1.2 国家药监局通报的发生严重药品不良反应，或经国家有关部门发布药品不良反应警戒的药品。5.1.3 药品质量存在一定问题，很可能导致药物不良事件发生的药品。5.1.4 根据药品动态监测与超常预警制度，药事管理与药物治疗学委员会按其规定提出需要停止使用的药品。5.1.4 半年常规用量不足20包装单位的非抢救药品（滞销药品停止使用半年后若重新恢复按新药处理）。5.1.5 购入医院3个月从未被使用的药品。5.1.6 因各种原因自行退出我院
10、用药目录的药品，6个月内不得参与药品讨论。发生严重不良反应的药品，可先暂停药品使用，经药事管理与药物治疗学委员会讨论后决定停止使用的药品。5.1.7 实行“优胜劣汰”机制，定期淘汰临床疗效不好、副作用大的药品。5.1.8 其他情况需要停止使用的药品。5.2 药品暂停使用原则凡发生下列情况之一的药品，应暂停使用。恢复使用，需经药事管理与药物治疗学委员会讨论决定。5.2.1 定期监测中，销售金额及日治疗费用排名靠前的药品。5.2.2 出现质量可疑问题，临床暂时不能正常使用的药品。5.2.3 发生国家通报的可疑不良反应，可能影响临床用药安全的药品。5.2.4 涉及违反医疗、物价、行风等相关法规的纠纷
11、和投诉事件的药品。5.3 由医务科、药学部、纪检监察室对停用药品提出异常依据及处理依据，对不能判定、难以认定有争议的品种，报相关药事会小组讨论认定。5.4 药学部作为药事会的常设机构对明确符合上述条件应该制止或暂停使用的药品提出书面意见，经主管院长同意，执行停止或暂停使用，并将执行情况通报药事管理与药物治疗学委员会。5.5 确定为停用药品的品种，应及时上报药事管理与药物治疗学委员会，经讨论批准予以淘汰5.6 药学部应及时做好药品清退工作。四 参考文献1 省药品集中采购工作实施办法（试行）2009年2 医疗机构药事管理规定2011年3 国家基本药物目录管理办法2018年4 国务院办公厅关于完善国
12、家基本药物制度的意见（国办发201888号）5 省卫生计生委关于进一步规范医疗机构药品品规管理的通知沪卫函20189号6 中华人民共和国药品管理法2019年修订7 国家医疗保障局 国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知医保函2021182号类别全院制度药事管理编号YSGL-1-005名称临床安全用药制度生效日期今年-01-10制定单位药学部、医务科、护理部制订日期今年-02-28版本第4版一 制定目的在临床诊疗过程中，严格执行安全给药流程。二 适用范围全院三 主要内容1 经过资格认定及相关培训的医护人员方可开具或执行给药医嘱。2 医师开具用药医嘱前应严格掌握用药
13、指征、用法、不良反应及处理措施。3 凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，不得使用患者自带药品，确需使用应符合我院关于患者自带药品相关规定。4 严格按医嘱给药，不得擅自更改，有疑问者，核实无误后方可执行。5 根据处方或医嘱给药前要严格遵守查对制度、患者识别制度和无菌操作原则，除询问过敏史还应做到五个准确：5.1 准确的患者；5.2 准确的药物名称；5.3 准确的给药时间和次数；5.4 准确的药物剂量、浓度；5.5 准确的给药途径。6 病房发口服药时护士应指导病人服用后交待注意事项方可离开，并及时巡视病房，询问病人用药后情况。7 应用输液泵、微量泵或特殊用药，如甘露醇、高浓度电解质、心血管用
14、药、化疗药物等，护士应加强巡视，发现问题及时报告和处理。8 高警示药品、麻醉精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊药品严格执行特殊药品管理。9 使用易发生过敏反应的药物前，输液盘均备用2支肾上腺素及注射器以便急救使用。10 医护人员在给药前后应当观察患者用药反应，根据患者情况实时做好用药知识宣教，告知如有不适及时通知医护人员。11 交班时，交班者应向接班者介绍病房内使用重点药物患者的情况，以利于接班后继续执行用药后观察。12 医师给予患者的所有用药必须在门急诊患者的病历或住院患者病历中记录。13 临床科室必须及时报告药品不良反应，记录详细，内容客观、真实、准确、完整。 14 临床药学室每季
15、度发布安全用药信息，督导临床合理、安全应用药物。14.1 对国家药品不良反应中心通报的药物及本院经常出现不良反应的药物及时向医务人员通报，提出预警，医生对预警的药物要慎重使用。14.2 对发生严重不良反应的药品种类、规格、产地、批号以及出现的临床症状、抢救措施等，及时向全院医务人员通报，防止大面积群体药物不良反应事件发生。14.3 院内发生严重药品不良反应事件，必须及时进行分析和确认，实施药品召回并及时上报卫健委、药监等主管部门，必要时直接向国家药品不良反应中心报告。15 药学部每月进行病区药品质量与安全检查，药品贮存条件应符合环境要求，无过期失效药品，近效期药品应有明显的标识，确保药品质量和
16、使用安全。类别全院制度药事管理编号YSGL-1-006名称处方管理办法实施细则生效日期今年-01-10制定单位药学部修订日期今年-02-28版本第4版一 制定目的规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障临床用药安全，提升医疗服务质量。二 适用范围全院临床科室、护理部、药学部，开具、调剂、保管处方相关的部门及人员。三 主要内容1 定义 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱。2 医师开具处方和药师调剂处方应当遵
17、循安全、有效、经济的原则。3 处方由医院按照卫健委规定的标准和省卫健委制定的格式印制。4 处方书写应当符合下列规则：4.1 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。4.2 每张处方限于一名患者的用药。4.3 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4.4 药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；任何单位或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。4.5 患者年龄应当
18、填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。4.6 西药、中成药可开具同一张处方，中药饮片应当单独开具处方。4.7 开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 4.8 中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。4.9 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当在超剂量开具的药品旁边注明原因并再次签名。4.10 除特殊情况外，应当注明临床诊断。4.11 开具处方后的空
19、白处划一斜线以示处方完毕。4.12 处方医师的签名式样和专用签章应当与药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。由医务科建立专门的医师签名(签章)式样留样备案表，内容包括医师的姓名、工号、科别、职称、签名式样、签章形式和备注栏，在备注栏中记录变更的情况(如处方权注销情况、职称变动、取得处方权的日期等)。医师签名(签章)式样留样备案表管理要求：4.12.1 留样备案表一式二份，分别由药学部与医务科备案保存。4.12.2 医务科应当及时更新留样备案表内容。5 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）为单位；容量以升
20、（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。6 在本院注册的执业医师经医务科批准后取得相应的院内处方权。7 医师经过培训、考核合格后，由医务科按照有关规定授予相应抗菌药物处方权。8 医师、药师参加市级卫健委行政部门组织的专项培训，并考试合格，取得市级卫健委行政部门颁发的省麻醉药品临床使用与规范化管理培训合格证后，医师由医务科授予麻醉药品和第一类精神药品的处方权，但不得为自己开具该类药品处方。药师由
21、药学部授予麻醉药品和第一类精神药品的调剂资格。9 具有执业医师资格的试用期人员及进修医师，由医务科对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。10 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。11 由药学部根据本院的性质、功能、任务，制定药品处方集。处方集应分总论、各论、附录三部分，内容应当简要概括本院现有药品的药理作用、适应证、不良反应、注意事项、药物相互作用等。处方集应每两年修订出版一次。12 药学部应当按照经药品监
22、督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。一般情况下，同一通用名称药品的品种，同一给药途径不得超过2个规格，如有超出应符合省卫健委关于配备药品品规的规定。13 医师开具处方应当使用药品通用名称。为方便医师开具处方，药学部门可在药品名称后括号内附加商品名、习惯用名等。14 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。15 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。16 医师应当按照卫健委制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神
23、药品处方。17 门（急）诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。并在病历中留存下列材料复印件：17.1 二级以上医院开具的诊断证明；17.2 患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；17.3 为患者代办人员身份证明文件。17.4 上述病历、知情同意书及证明材料由门诊分诊处妥善保存，保存期限为三年。18 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于院内使用。19 为门（急）诊患者开具的麻醉药
24、品、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量。20 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。21 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。22 接诊医师应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度
25、慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。23 医师利用计算机开具麻精药品时，应同时开具纸质处方，经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品。24 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。25 药师在本院取得相应的处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在药学部留样备查。26 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。27 药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。28 药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者
26、姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。29 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。30 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：30.1 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；30.2 处方用药与临床诊断的相符性；30.3 剂量、用法的正确性；30.4 选用剂型与给药途径的合理性；30.5 是否有重复给药现象；30.6 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；30.7 其它用药不适宜情况。31 药师经处方审核后，认为存在
27、用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师修改处方，并记录，按季度汇总后后上报药事管理与药物治疗学委员会。32 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。33 药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名（或电子签章）或者加盖专用签章。34 药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号，按药品种类编号，例XXXX（年）XX（月）XX（日）XX（顺序号）。35 药师对于不规范处方或者不能判
28、定其合法性的处方，不得调剂。 36 除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，任何部门或个人不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。37 药事管理与药物治疗学委员会应当加强对本院处方开具、调剂和保管的管理。38 药事管理与药物治疗学委员会应当建立处方点评制度，每季度填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并在院内办公网上通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。39 药事管理与药物治疗学委员会应对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。40 医师出现下列情形之一的，医院取消其处方
29、权：40.1 被责令暂停执业；40.2 考核不合格，离岗培训期间；40.3 被注销、吊销执业证书；40.4 不按照规定开具处方，造成严重后果的；40.5 不按照规定使用药品，造成严重后果的；40.6 开具处方牟取私利。41 未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。42 未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。43 处方由药学部妥善保存。43.1 普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年。43.2 医疗用毒性药品、第二类精神药品处方及医保处方保存期限为2年。43.3 麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。43.4 处方保存期满后，由药学部提出申请，经主管院长批准、登记备案，方可销毁。44 药学部根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。四 参考文献1 处方管理办法2007年2 医疗机构药事管理规定2011年3 中华人民共和国医师法2022年