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1、有限空间作业现场检查表编号：R/YY-GB-AQ-0002-0005现场检查情况现场作业人员与申报的作业人员相符，人员状态 无异常口符合要求 口不适用已按照计划制定了相应的防护措施，根据作业现 场环境对采取的防护措施、使用的防护器具进行 了确认，措施、工具均符合安全要求口符合要求 口不适用已进行现场安全交底，参与作业人员对作业中存 在的危险及应对措施已充分了解口符合要求 口不适用气体检测仪型号功能符合要求，检定标签在有效 期内口符合要求 口不适用空气呼吸器、安全绳索、消防器材等应急物品配 备齐全口符合要求 口不适用有限空间已进行通风，温度30C以下口符合要求 口不适用有限空间进出口通道无阻碍人
2、员进出的障碍物口符合要求 口不适用已进行检测，各项检测值均在允许值内口符合要求 口不适用己佩戴好工作服、安全鞋、防毒口罩等个人防护 用品，个人防护用品均在有效期内，状态良好口符合要求 口不适用可能持续释放有毒物质或易燃易爆气体的，作业 人员应全程佩戴检测仪器口符合要求 口不适用已按要求设置了警示标志及围栏口符合要求 口不适用作业负责人作业安全员过程监督现场监护情况记录：（人 员三违、设备故障、环境 异常等）结束确认现场确认情况现场无遗留零件或工具已确认口各类设备设施均已恢复正常已确认口现场已整理完毕，器材设备均已归位已确认口人员已全部离开作业现场已确认口有限空间入口已妥善封闭已确认口作业负责人作业安全员检测记录检测项目允许值检测时间检测结果是否 合格检测人员 签名氧气含量19. 5-23. 5%可燃气体含 量最低爆炸极限的 10%检测时间种类检测值是否合格检测人员 签名有毒气体浓 度低于接触限值检测时间种类检测值是否合 格检测人员 签名作业过程中断超过30分钟，作业人员再次进入作业前，应重新通风，检测合格