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附件1山东省首批省级校外美育实践基地申报表申报单位：填表日期： 年 月 日单位基本情况单位名称单位详细地址所属类别博览展览口、表演艺术口、群艺活动口 （在口打，）具体类别博物馆口、纪念馆口、展览馆口、科技馆口、美术馆口、 非遗馆口、红色文化教育基地口、剧院（音乐厅）口、 戏院口、演艺中心口、文化馆口、综合文化活动中心口、 青少年宫口、妇女儿童活动中心口、其他口（在口打V , “其他”类请注明具体类别）统一社会信用代码是否具备法人 资格同时容纳 学生人数正式运行时间年年开放天数天建筑面积室内活动 场所面枳是否整体通过 消防验收近3年是否发生 过安全责任事故联系人电话（手机）（300字以内）单 位 简 介（500字以内）以 往 开 展 学 生 美践 活 动 情 况（包括课程共建、学术共研、名师共享、人才共育、服务共担5个方面，1500 字以内）下步 建 设 方 案申报单位意见（盖章）年 月日市级部门（或主管部门）意见（盖章）年 月日