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1、教案教师 学年第，学期 时间 节次课程名称健康评估授课专业及层次普通本科授课内容第二章问诊学时数教学目的1. 了解问诊的重要性2,掌握问诊的方法与技巧、内容及问诊的注意事项3 .掌握：发热、稽留热、弛张热的定义、正常体温的测量方法及正常值；疼 痛的定义；呼吸困难、咳嗽与咳痰、发绡的定义4 .熟悉：发热、疼痛、呼吸困难、咳嗽与咳痰、发绢的护理评估要点及相关 护理诊断、临床表现；5,了解：发热、疼痛、呼吸困难、咳嗽咳痰、发绢的病因、发病机制6 .解释水肿、咯血、心悸、呕血与黑便、皮肤粘膜出血的基本概念。7 .简述上述症状的病因与发生机制。8 .描述上述症状的临床特点与临床意义。9 .掌握上述症状的
2、护理评估要点，并能在评估后做出正确的护理诊断。重占八、常见症状问诊难点自学内容心悸、皮肤粘膜出血使用教具相关学科知 识教学法讲授内容纲要、要求及时间分配宣布上课，查学生出勤提问：1健康评估的基本内容？第二章问诊 第一节概述一.问诊的目的及重要性一.问诊的方法和技巧（-）态度诚恳友善，过渡性交谈（二）一般从主诉开始，注意时间顺序，避免重复提问，及时核实有疑问的情 况（三）根据情况采取封闭式或开放式提问（四）分析与综合三.问诊的内容（见详案）四.问诊的注意事项第二节临床常见症状评估发热:定义（见详案）教案教师 学年第，学期 时间 节次课程名称健康评估授课专业及层次普通本科授课内容第二章问诊学时数教
3、学目的1 .解释发络、黄疸、抽搐与惊厥、意识障碍的基本概念。2 .简述上述症状的病因与发生机制。3 .描述上述症状的临床特点与临床意义。4 .掌握上述症状的护理评估要点，并能在评估后做出正确的护理诊断。5 .解释恶心与呕吐、腹泻、便秘、便血的基本概念。6 .简述上述症状的病因与发生机制。7 .描述上述症状的临床特点与临床意义。8 .掌握上述症状的护理评估要点，并能在评估后做出正确的护理诊断。重点恶心与呕吐、腹泻、便秘、便血的定义及护理评估要点难点恶心与呕吐、腹泻、便秘、便血的护理评估要点自学内容抽搐与惊厥使用教具相关学科知 识教学法讲授内容纲要、要求及时间分配宣布上课，查学生出勤提问：1 .恶
4、心与呕吐常见的原因有哪些？2 .与腹泻相关的护理诊断有哪些？3 .脱水有几种类型，常见原因是什么？临床常见症状问诊 黄疸【基本概念】黄疸（jaundice）是指血清胆红素浓度高于正常范围,临床上表现为巩膜、皮肤 及粘膜黄染的征象。如血清胆红素含量高于正常而临床上未出现皮肤粘膜黄染 的，称隐性黄疸。（三）根据情况采取封闭式或开放式提问（四）分析与综合【病因与发生机制】K胆红素的正常代谢1体内的胆红素主要来源于血红蛋白。血液循环中衰老的红细胞经单核一吞 噬细胞系统破坏和分解，产生脂溶性的游离胆红素或称非结合胆红素（UCB）, 迅即与血清清蛋白结合，分子增大，不能从肾小球滤过。非结合胆红素随血循 环
5、到达肝脏，被肝细胞摄取，在葡萄糖醛酸转化酶的作用下，与葡萄糖醛酸结合成水溶性的结合胆红素（CB）,可由肾小球滤过排出。结合胆红素随胆汁排 泄入肠内，经肠道细菌的脱氢作用还原为无色的尿胆原，尿胆原的大部分氧化 为尿胆素从粪便中排出，称为粪胆素；小部分在肠内被吸收，经门静脉返回肝 内，其中大部分再转化为结合胆红素，又随胆汁排入肠腔，形成所谓“胆红素 的肠肝循环”；另一小部分则经体循环由肾脏排出，经空气氧化成为尿胆素。 K黄疸的形成X（）溶血性黄疸 见于各种溶血性疾病，如先天性溶血性贫血、自身免 疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病、新生儿溶血、蛇毒及伯氨啼琳等 引起的溶血。溶血时由于红细胞破坏过
6、多，形成大量的非结合胆红素，超过了 肝细胞的摄取、结合和排泄能力；另一方面，大量红细胞破坏所致的贫血、缺 氧和红细胞破坏产物的毒性作用，又可降低肝细胞对胆红素的代谢功能，使血 液中作缙合的纪素潴留，总胆红素增高而出现黄疸。（二）肝细胞性黄疸 见于各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬 化、肝癌、钩端螺旋体病等。由于肝细胞的受损使其对胆红素的摄取、结合及 排泄功能降低，致使血中邪密台胭红素增高；另一方面，由于肝细胞的肿胀或 坏死，肝小叶结构破坏，使未受损的肝细胞产生的部分结合胆红素不能正常排 入胆道系统，而返流入血液，导致血中缙合糜r素也增高，从而引起黄疸。（三）胆汁淤积性黄疸 见于各种原
7、因引起的胆道阻塞，如毛细胆管型肝炎、 原发性胆汁性肝硬化、肝内泥沙样结石等肝内胆汁淤积和胆总管结石、狭窄、 炎性水肿、肿瘤、蛔虫等肝外胆管阻塞性疾病，也可由肝癌、胰头癌等胆管外 肿块压迫而引起。由于胆道梗阻，胆汁淤积，胆管内压力增高，胆管扩张，最 终导致毛细胆管、小胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血而使血中结合磔r素增高，而引起黄疸。要求：根据黄疸发生的原因和机制比较三种黄疸临床特点。类型皮肤颜色尿色粪色实验室溶血性黄疸浅柠檬酱油色加深血UCB竹肝细胞性 黄疸浅黄金色加深浅黄色血 .CB UCB T胆汁淤积性 黄疸暗黄、暗绿或 绿褐色浓茶色浅灰或陶土色血CB ,解释：溶血性黄疸：L血清TB t
8、, UCB t , CB基本正常。2UCB t fCB形成代偿性增加f肠道内CB f f尿胆原t f粪胆素t f粪 色加深；3.肠内尿胆原t 一重吸收至肝内者t ,肝处理能力1 -血中尿胆原t 一从 肾排出一尿中尿胆原t （无胆红素）。肝细胞性黄疸：1 .血中 CB、UCB t2 .黄疸型肝炎：CB t幅度多高于UCB【护理评估要点】（一）健康史（-）1 .年龄与性别 出生后23天出现轻度黄疸、46天达高峰， 一般情况良好、不伴其他症状者，首先考虑生理性黄疸，足月儿 于1014天内常能消退，早产儿可迟些；如届时黄疸仍持续不退、 甚至加深，应结合病情考虑是否有新生儿病毒性肝炎、新生儿感 染及败血
9、症或先天性胆管闭锁的可能。新生儿黄疸伴有明显贫血 者，很可能为新生儿溶血。青少年黄疸要考虑病毒性肝炎，中年 患者也不能除外。中年以后多考虑肝硬化、胆石症和原发性肝癌。 老年患者，癌性黄疸的机会增加，如原发性肝癌、胰腺癌、胆道系统癌等。 胆石症、胆囊癌、原发性胆汁性肝硬化等以女性多见；原发性肝癌、胰腺癌等 则以男性多见。2 .流行病史及接触史 疑似病毒性肝炎者，应了解其病前是否曾与肝炎 病人接触及相关的流行病史；注意询问患者近半年内有无输血或血制品史。收 割季节遇有与流行区疫水接触史的黄疸患者，应想到钩端螺旋体病的可能。有 食生鱼或半生鱼习惯、并处于华支睾吸虫病流行区域的，应想到该病的可能。 疟
10、疾流行区域，出现发热伴黄疸的，应首先考虑恶性疟疾。3 .用药史 近年来发现因服用止痛剂、镇静剂、精神神经抑制剂、避孕 药等药物引起黄疸者并不少见，可能为药物性胆汁淤积或中毒性肝炎所致。（-）临床特点黄疸首先出现的部位是结膜、巩膜、舌下及软硬腭等处，其次是颜面及前 胸部，以后全身皮肤均匀分布。1 .溶血性黄疸 一般为轻度黄疸，皮肤常呈浅柠檬黄色，尿色、粪便颜色 加深。急性溶血时表现为突起寒战、高热、头痛、呕吐、全身酸痛，并有不同 程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色）。严重者可发生急性肾衰竭。 慢性溶血多为先天性，有家族史，表现为轻度或间歇性黄疸，常伴有贫血及脾 大。2 .肝细胞性黄疸 黄疸
11、程度不等，皮肤、粘膜呈浅黄色至深黄色，尿色加 深，粪便颜色不变或变浅。常伴有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区 不适或疼痛等症状，少数有皮肤瘙痒，严重者可有出血倾向。3 .胆汁淤积性黄疸 黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色、甚至黄绿色，尿色深 似浓茶，粪便颜色变浅或呈白陶土色。并有皮肤瘙痒及心动过缓，因脂溶性维 生素K吸收障碍，常有出血倾向。（三）病人的身心反应1 .身体反应部分黄疸病人因有明显的皮肤瘙痒而影响休息与睡眠。2 .心理反应 黄疸深而明显的，因怕受别人歧视而感自卑。黄疸持续时间长 且原因不明时，病人可焦虑。（四）伴随症状黄疸伴寒战、高热、头痛、腰痛、酱油色尿多见于急性溶血；黄疸出现前
12、有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒 性肝炎的可能性大；黄疸伴食欲减退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾大等应 考虑肝硬化；黄疸伴右上腹剧烈疼痛见于胆道结石或胆道蛔虫等。（五）诊疗及护理经过：注意与黄疸有关的实验室检查结果，以利于三种类 型黄疸的鉴别；有否作过创伤性的病因学检查；治疗及护理措施，效果如何。 【相关的护理诊断】1. . 舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。2. 有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒 有关。3. 自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。4. 焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关；与创伤性病因学检查 有关。意识障碍
13、【基本概念】意识障碍(disturbance of consciousness)是指人体对周围环境及自身状态 的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。【病因与发生机制】(一)病因1 .颅内病变(1)颅脑外伤 车祸、撞击、枪伤等造成颅骨骨折或脑实质损伤，导致 颅内出血、脑水肿。(2)急性脑血管病 脑出血、脑梗死、高血压脑病等。(3)颅内感染 脑炎、脑膜脑炎等。(4)颅内占位性病变 脑肿瘤、脑脓肿等。(5)癫痫2 .内分泌及代谢性疾病 尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病、低血 糖、甲状腺危象、水电解质平衡失调等。3 .中毒 镇静安眠药、抗精神病药、 麻醉镇痛药、有机磷农药、酒精、吗啡、一氧化碳中毒等。
14、4 .急性感染 败血症、中毒性菌痢、中毒性肺炎等。5 .缺血、缺氧性脑病 高山病、窒息、休克、阿斯综合征、DIC等。6 .其他 体温调节功能紊乱如中暑、高热等，癌症、子痫等。(-)发生机制意识是人对自身及外界环境进行认识和作出适宜反应的基础，由意识内容 和觉醒状态组成。意识内容即大脑皮层的功能活动，包括对自身及外界认识状 态以及知觉、记忆、定向、情感等精神活动；觉醒状态则由脑干网状结构激活 和维持。意识状态的正常有赖于大脑皮质和皮质下网状结构的功能正常，任何 原因导致大脑皮层弥漫性损害或网状结构上行系统被阻断时，均可产生意识障 Wo【护理评估要点】(一)健康史1 .意识障碍发生的急缓发生急骤且
15、为疾病首发症状的常见于颅脑外伤、 脑卒中、外源性中毒、中枢神经系统急性感染等；缓慢发生的则多见于脑肿瘤 和代谢性疾病如肝性脑病、尿毒症等。2 .服药和毒物接触史 应注意了解病人服用药物的情况，有无化学毒物 或煤气接触史。了解有无外伤等情况。3 .既往史 有无癫痫、原发性高血压、糖尿病以及严重肝、肾、肺、心 脏病等病史。过去是否发生过意识障碍，其异同和可能的联系。4 . G/Qsgow昏迷评分：用昏迷评分量表对意识障碍的程度进行动 态GCS观察与测量，其等级评分项目包括，睁眼、最佳语言反应、最佳运动 反应，三个项目计分：正常为15分，7分为浅昏迷，3分为深昏迷。(-)临床特点意识障碍根据言语对答
16、、疼痛刺激、反射情况等不同，一般分为嗜睡、意 识模糊、昏睡、昏迷四种。1 .嗜睡 嗜睡是最轻的意识障碍，表现为一种病理性倦睡。患者呈持续 性睡眠状态，易被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但刺激去除后 很快又再次入睡。2 .意识模糊是较嗜睡为深的意识障碍。患者保持简单的精神活动，但 对时间、地点、人物的定向能力有障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、 烦躁不安、澹语或精神错乱等表现。3 . 昏睡 患者处于沉睡状态，不易唤醒。在压迫眶上神经、摇晃身体等 强烈刺激下可唤醒，但很快又入睡，醒时回答问题含糊或答非所问。4 .昏迷 为最严重的意识障碍。按程度不同又可分为：（1）浅昏迷 患者意识大
17、部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光 刺激全无反应，但对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。患者的吞咽 反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在,生命体征一般无明显改 变，可有大小便失禁。（2）中度昏迷 患者对周围事物及各种刺激全无反应，对强烈刺激可出 现防御反应但较弱。角膜反射、瞳孔对光反射迟钝,生命体征可有改变。（3）深昏迷 患者意识完全丧失，全身肌肉松弛，对任何刺激均无反应， 深、浅反射均消失,生命体征不稳定，大小便失禁。此外，还有一种以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调,称为宝。表现为意识模糊，知觉障碍（幻觉、错觉等），定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。见于急性感
18、染高热期，中枢神经系统疾病，肝性脑病、急性酒精中毒等。（三）病人的身心反应意识障碍者感知能力、对环境的识别能力以及生活自理能力均发生了改 变，尤其是昏迷者。由于患者的咳嗽、吞咽等各种反射减弱或消失，无自主运 动，患者不能控制排便、排尿以及留置导尿等多种因素，患者除生命体征常有 改变外，可出现营养不良、肺部或泌尿系统感染、大小便失禁、口腔炎、结膜 炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮等，久卧者还可发生关节僵硬、肢体挛缩畸形等。（四）伴随症状1 .皮肤与粘膜改变2,生命体征改变3 .神经系统改变（五）诊疗及护理经过：是否作过必要的辅助检查以明确诊断；消除脑水 肿、保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防
19、止并发症等治疗和护理 措施的应用及疗效等。【相关的护理诊断】1 .急性意识障碍与颅内高压、脑出血有关。2 .清理呼吸道无效与脑功能障碍有关。3 .营养失调:低于机体需要量与脑功能障碍不能正常进食有关。4 .皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。5 .有感染的危险：与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。6 .有窒息的危险：与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。7 .有废用综合征的危险：与脑功能障碍自主运动丧失有关。惊厥(convulsion)【基本概念】惊厥是指四肢、躯干与颜面骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐，常为全 身性、对称性、伴有或不伴有意识障碍。【病因与发生机制】【
20、护理评估要点】【相关的护理诊断】1、有窒息的危险：与惊厥发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关。2、有外伤的危险：与惊厥发作时意识突然丧失或判断力受损有关。3、完全性尿失禁：与惊厥发作时意识突然丧失有关。4、排便失禁：与惊厥发作时意识突然丧失有关。5、个人/家庭应对无效，与家属无力处理突发惊厥有关。小结本次课重点内容1 .复习本节课学习内容，重点知识必须记忆。2 .认真完成本次课布置的自学任务，下次课针对学习要点进行提问或做练习。 差、抵抗力下降有关。恶心与呕吐定义恶心(nausea)是欲将胃内容物经口吐出的一种上腹部特殊不适的感觉；呕吐(vomitine)是指胃内容物或部分肠内容物不自主地经贲门
21、、食管逆流出口 腔的现象。一、 病因与发病机制1 .反射性呕吐：消化系统性疾病，其它系统性疾病2 .中枢性呕吐：颅内压增高，药物或化学毒物，其它如妊娠3 .前庭功能障碍性呕吐：美尼尔氏病，迷路炎，晕动病4 .神经官能症性呕吐：胃神经官能症、瘠症等二、临床表现1 .恶心时多伴有迷走神经兴奋的表现：皮肤苍白、流涎、出汗、心率减慢、血 压降低2 .呕吐特性：与原发病的关系3 .伴随表现：水电酸碱失衡、营养不良、舒适的改变三.护理评估要点支1 .注意呕吐与反食的鉴别2 .呕吐的发生时间及诱因3 .呕吐方式4 .呕吐的严重程度与呕吐物的性状6 .伴随症状7 .身体反应8 .心理反应四.相关护理诊断支1
22、.舒适的改变2 ,体液不足3 .营养失调4 .潜在并发症：窒息腹泻(Diarrhea)定义：是指排便次数较平时增加，且粪质稀薄、水分增加，并含有未消化的 食物、粘液、脓血等异常成分。一、病因和发病机制(一)病因1 .胃部疾病：胃炎、消化性溃疡、胃大部切除、胃酸缺乏等；2肠道疾病：细菌性痢疾、肠伤寒、阿米巴痢疾、结肠炎等；3 .胰腺疾病：胰腺炎、胰腺癌、胰腺广泛切除等；4 .肝胆疾病：肝炎、肝硬化、胆道感染、胆道梗阻等；5全身性疾病：如甲亢、尿毒症、中毒、神经官能症等。(二)发病机制1 .渗出性腹泻2 .分泌性腹泻3 .渗透性腹泻4 .肠蠕动增强型腹泻二、临床表现1 .起病急缓:急性腹泻时起病急
23、，病程短，每日排便次数可达10次以上；慢性 腹泻时起病缓慢，病程较长，每日排便数次。2 .粪便特性：与原发病的关系3,伴随表现：水电酸碱失衡、营养障碍、维生素缺乏、体重下降、甚至发生营 养不良性水肿。三.护理评估要点支1 .有无腹泻及其程度：观察记录排便次数、性状和量；2 .诱因：有无服药、饮食不当史；3 .伴随症状：有无腹痛、发热等7 .身体反应:有无口渴、心慌等症状、皮肤颜色、温度及弹性等；8 .心理反应：有无紧张不安、焦虑等。四.相关护理诊断支1 .腹泻2 .体液不足3 ,营养失调4 .有皮肤完整性受损的危险5 .焦虑便秘 (constipation)定义:是指排便次数较平时减少，每23
24、天或更长时间排便一次，五规律性， 粪质少且干硬，常伴有排便困难感。一、病因和发病机制1 .结肠性便秘2 .直肠性便秘二、临床表现1 ,排便次数2 .伴随表现：腹泻伴脐周疼痛、肠鸣音亢进且便后腹痛不缓解多见于小肠炎症 性病变；若伴下腹部疼痛，且便后疼痛可缓解或减轻，多见于结肠疾病。腹泻伴里急后重多见于急性细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌。腹泻伴发热多见于急性 细菌性痢疾、伤寒、肠结核等感染性疾病。腹泻伴明显消瘦应考虑为小肠吸收 不良综合征、胃肠道恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症等。三,护理评估要点支L既往排便习惯：观察记录排便时间、次数、性状和量；2 .便秘的表现及持续时间3,病因和诱因：饮食习惯、生活环境
25、改变等；4 .伴随症状：有无腹痛、腹胀等提问：腹泻对身心的伤害有哪些？5 .身体反应:有无肛裂、痔疮、头痛、头晕、食欲不振等；6 .心理反应：有无烦躁不安、焦虑等反应。四.相关护理诊断支1 .营养失调：低于机体需要量，与长期慢性腹泻营养吸收障癌碍有关。2 .体液不足或有体液不足的危险：与腹泻丢失体液过多有关。3 .有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄物刺激有关。4 .焦虑：与慢性腹泻迁延不愈或便血有关。便血(hematochezia )定义:是指粪便带血或自肛门排除鲜红色或暗红色血液，常提示下消化道出 血。一、病因和发病机制1 .小肠疾病：肠结核、肠伤寒、出血坏死性肠炎等2,结肠疾病:
26、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾等3 .直肠疾病：直肠炎、直肠息肉、直肠癌等4 .肛门疾病：痔疮、肛裂等5 .全身性疾病：血液病等二、临床表现1 .便血2 .全身表现：乏力、头晕等。三.护理评估要点支1 确定是否是便血；2 .便血方式3 .分辨的颜色、性状、量；4 .病因和诱因5 .伴随症状：有无腹痛、全身出血倾向等6 .心理反应：有无焦虑、恐惧等反应。四.相关护理诊断支1 .组织灌注量改变2 .活动无耐力3 .有皮肤完整性受损的危险4 .焦虑回顾重点内容，布置相关习题一.病因和发病机制二.临床表现（见详案）（-）临床分度（二）临床过程及特点（三）热型三,护理评估要点四.相关护理诊断（见详案）疼痛一
27、.胸痛（一）病因和发病机制（二）临床表现1 .发病年龄2.胸痛部位 3.胸痛性质4.时间5.影响因素（三）护理评估（四）护理诊断二.腹痛（-）病因和发病机制（二）临床表现1 ,部位、性质和程度2.诱发因素 3.时间5,与体位关系（三）护理评估*（四）护理诊断呼吸困难定义（见详案）一 .病因和发病机制二 .临床表现（见详案）（-）肺源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难三,护理评估要点支四.相关护理诊断支咳嗽咳痰十定义（见详案）二、临床表现1.咳嗽的性质2.咳嗽的时间和节律3.咳嗽的音色4 .痰的性状和量三、护理评估四、护理诊断* （见详案）发绡定义（见详案）一、病因和发病机制二、临床表现（-）皮肤黏
28、膜青紫色（二）临床特点1.中心性发组2.周围性发缙3.混合性发绡4.高铁血红蛋白血症5.硫化血红蛋白血症三、护理评估四、护理诊断呼吸系统病例回顾已学症状：咳嗽咳痰，发组，呼吸困难、咯血水肿(Edema )定义:组织间隙积液过多，即为水肿(edema)。水肿可分布于全身，也可在 身体某一部位出现，或发生于体腔内称积液；可显而易见，也可以隐蔽状态存 在；可单独出现，也可伴有其他症状。组织间液积聚较少，体重增加在10%以 下，指压凹陷不明显时，称隐性水肿；体重增加在10%以上，指压凹陷明显者， 称显性水肿。一、 病因与发病机制【病因与发生机制】(-)病因1.全身性水肿(1)心源性水肿 主要见于右心衰
29、竭。(2)肾源性水肿 见于各型肾炎。(3)肝源性水肿见于肝硬化肝功能失代偿期。(4)营养不良性水肿因长期热量摄入不足、蛋白质丢失过多或慢性消耗性 疾病所致。(5)其他 甲状腺功能低下所致的粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性 水肿、特发性水肿等。2局限性水肿 局部炎症、肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、上腔或 下腔静脉阻塞综合征以及由丝虫病所致的橡皮肿等。(二)发生机制 产生水肿的主要因素有：1 .水钠潴留 如继发性醛固酮增多症。2 .毛细血管静水压增高如右心衰竭。3 .毛细血管通透性增高如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿。4 .血浆胶体渗透压下降 通常继发于各种原因所致的低蛋白血症。5 淋巴
30、液或静脉回流受阻 如丝虫病、血栓性静脉炎。【护理评估要点】(-)健康史1 .既往史 既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分泌等疾病史和相应 的临床表现，日常用药情况等。2 .职业与生活史 职业上接触的物质、饮食与过敏现象；日常生活习惯 如摄入钠盐过多、营养状况与营养条件等。3 .月经与生育史 询问水肿是否与月经周期有关，是否为周期性发作。 (-)临床特点1 .心源性水肿 水肿首先发生在身体的下垂部位，严重者可发生全身性 水肿并伴有胸腔积液、腹腔积液和心包积液。2 .肾源性水肿 水肿早期出现于眼睑与颜面部，于晨起时明显，以后可 发展为全身性水肿。肾病综合征病人水肿明显，多为全身性，常伴有胸腔积液
31、和腹腔积液。3 .肝源性水肿 以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发展， 但头面部常无水肿。4 .营养不良性水肿 水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以 低垂部位显著。发生水肿前常有消瘦、体重下降等。5 .其他 粘液性水肿以口唇、眼睑及下肢胫前较为明显，为非凹陷性水 肿；经前期紧张综合征为眼睑、踝部、手部的轻度水肿，多于经前714天出 现，行经后水肿逐渐消退；药物性水肿一般发生在肾上腺皮质激素、雄激素、 雌激素、胰岛素等应用过程中；特发性水肿一般只见于女性，主要发生在身体 的下垂部位，于直立或劳累后出现，休息后减轻或消失。（三）病人的身心反应1 .身体反应全身性水肿病人，可因体内
32、液体潴留而导致体重增力口，常伴尿量减少。水肿严重时，因心脏的容量负荷增加，病人脉搏增快、 血压升高，重者可发生急性肺水肿。大量胸、腹腔积液时，病人可出现胸闷、 呼吸困难，加上严重的肢体水肿，日常活动常受限制。长期水肿使水肿区域组 织、细胞营养不良，对感染的抵抗力下降，容易发生皮肤溃疡和继发感染，且 伤口不易愈合。2 .心理反应 由于严重全身水肿、胸水、腹水，出现气短、呼吸困难等 症状，病人不能平卧睡眠，异常痛苦，易产生烦躁不安、焦虑等情绪。（四）伴随症状水肿伴有心脏扩大、心脏杂音及肝脏肿大、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性 等，见于心功能不全。水肿伴有高血压的，见于肾脏疾病。水肿伴有腹水、蜘 蛛痣、
33、肝掌、黄疸、肝脾肿大者，见于肝硬化。（五）诊疗及护理经过：水肿发生后就医情况；是否使用过利尿剂，药物 种类、剂量、疗效和不良反应；休息、饮食、保护皮肤等护理措施的实施情况。 【相关的护理诊断】1 .体液过多与组织间隙液体潴留有关。2皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与长期、严重水肿导致皮肤血供 差、抵抗力下降有关。咯血【基本概念】咯血（hemoptysis）是指喉以下的呼吸道包括气管、支气管或肺组织的出血， 血液随咳嗽由口腔咯出。【病因与发生机制】（一）病因1 .呼吸系统疾病 肺结核、支气管扩张、肺癌、支气管炎、肺炎、肺吸 虫病、肺阿米巴病等。2 .循环系统疾病 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄、
34、肺梗死、肺动脉高压、 左心衰竭等。3 .外伤 胸部刺伤、肋骨骨折、枪弹伤等，以及因胸腔或肺的穿刺与活 检、支气管镜检查等引起的损伤。4 .全身性疾病（1）血液病 白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、DIC等。（2）急性感染性疾病 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。（3）其他 遗传性毛细血管扩张症、子宫内膜异位症、氧中毒等。（二）发生机制主要有肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀和破裂、血管 瘤破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。【护理评估要点】（一）健康史1 .年龄 青壮年发生咯血者应多考虑肺结核、支气管扩张、风湿性心瓣 膜病等；年龄较大者，尤其
35、是男性、有吸烟嗜好的，应首先想到肺癌，肺结核 也常见。2 .既往史与生活习惯 幼年曾患麻疹或百日咳的，应考虑支气管扩张。 原有肺或心脏病病史的，对评估非常重要。长期吸烟者应警惕肺癌；喜生食石 蟹与喇蛀者应考虑肺吸虫病。（二）临床特点1 .咯血量咯血量差异甚大，从痰中带血、咯血痰到大量咯血不等。由 于咯血常骤然发生，病人或将血液吐在地面，或血液吞入胃内，使咯血量难以 正确估计，一般将24小时内咯血量的称小量咯血、100500ml的称 中等量咯血、500ml的称大量咯血。咯血量不一定与疾病的严重程度一致， 但临床上可作为判定咯血严重程度和预后的重要依据。大量咯血多见于肺结 核、支气管扩张；肺癌多表
36、现为持续痰中带血。2 .与呕血的鉴别 一般不难区别。当大量呕血呈鲜红色且口鼻腔沾满鲜 血，或大咯血时部分血液咽下、在伴有呕吐时又呕出的情况下，需作鉴别。（三）病人的身心反应1 .身体反应咯血可从偶尔一次到长年不停。中等量以上的咯血，咯血前 病人可先有咽痒、胸闷等症状；咯血时可伴呛咳，病人出冷汗、脉搏细数、呼 吸急促与浅表、颜面苍白。2 .心理反应 无论咯血量多少，病人均会产生不同程度的焦虑与 恐惧。（四）伴随症状长期低热、盗汗、消瘦的咯血病人应考虑肺结核；咯血伴慢性咳嗽、大量 脓痰者应考虑支气管扩张；咯血伴发热或大量脓臭痰，应考虑肺脓肿或支气管 扩张合并感染；咯血伴胸痛见于肺炎、肺癌；原有房颤
37、或静脉炎的病人突然咯 血，伴有胸痛或休克，应考虑肺梗死。（五）并发症评估1 .窒息不论咯血量多少均可发生窒息，若病人的情绪高度紧张、年老 体弱或肺功能低下，可使窒息的危险性增大。表现为在大咯血过程中，咯血突 然减少或终止，继之出现胸闷、气促、烦躁不安或紧张、恐惧、大汗淋漓、颜 面青紫，重者出现意识障碍。2 .肺不张 咯血后如出现呼吸困难、胸闷、气促、发绢，患侧呼吸音减 弱或消失，可能为血块堵塞支气管，引起全肺、一侧肺、肺叶或肺段不张。3 .继发感染表现为咯血后发热、体温持续不退，咳嗽加剧，局部有干 湿罗音。4 .失血性休克 大量咯血后脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、 尿量减少等。咯血最
38、重要的致死原因是出血的速度，病人死于窒息多于失血性休克。（六）诊疗及护理经过：环境及体位；是否使用止血药和镇静剂、止咳剂， 药物种类、剂量及疗效；输血输液情况及其他急救用品准备情况。【相关的护理诊断】1 .有窒息的危险与大量咯血或病人情绪紧张、屏气不咳嗽等因素有关。2 .恐惧与大咯血有关。心悸(Palpitation)【基本概念】心暨是患者自觉心跳或心慌伴心前区不适的感觉。心悸时心率可以加快、 减慢或心律不齐，也可以心率和心律完全正常。【病因与发生机制】(一)病因L心脏搏动增强2 ,心律失常3 .自主神经功能紊乱(-)发生机制尚未完全清楚，一般认为其发生与心肌收缩力增强、心搏出量增加、心动 过
39、速、心律失常有关，也与精神因素所致自主神经功能紊乱、个体敏感性、注 意力、心律失常存在时间的长短有关。【护理评估要点】(一) 健康史相关病史：有无器质性心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症等病史；有 无烟、酒、浓茶、咖啡的嗜好；有无阿托品、氨茶碱、麻黄素等药物的使用； 有无过度劳累、精神刺激、高热、心律失常等。(二)临床特点L心脏搏动增强(1)生理性：持续时间较短，可伴有胸闷不适感，正常活动一般不受 影响。(2)病理性：临床特点是持续时间长或反复发作，常伴有胸闷、气急、 心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。2心律失常 心律失常病人常感心悸或心跳停顿感，多伴有乏力、头晕、 胸闷、气急，严重病人可有呼吸困难
40、、低血压、晕厥，甚至可诱发心绞痛、心 力衰竭、休克、昏迷、抽搐、猝死。3.自主神经功能紊乱 除心悸外常有心率加快、胸闷、心前区刺痛或隐痛， 叹息样呼吸等症状，尚有头昏、头痛、失眠、耳鸣等神经衰弱的表现。心悸发 作多与精神因素有关，心脏本身并无器质性病变。初发心悸时不适感明显，常引起病人紧张、焦虑或恐惧，此种不良情绪又 使交感神经兴奋、心脏负荷加重，甚至诱发心律失常而使心悸加重。心悸可影 响工作、学习、睡眠和日常活动能力，但一般无危险性，少数由严重心律失常 所致者可发生猝死，此时多有血压降低，大汗、意识障碍、脉搏细速不能触及。 心悸的特点：注意心悸发作的时间、频率、性质、诱因及程度。是休息时出现
41、 还是活动中发生；是偶然发作还是持续发作；持续时间与间隔时间的长短；发 作前有无诱因；起病及缓解方式；严重程度；发作当时的主观感受及伴随症状； 如是否心跳增强、心跳过快、心跳不规则或心跳有停顿感，有否胸闷、气急、 呼吸困难等。(三)心悸的身心反应注意生命体征及神志的变化，观察有无呼吸困难、意识改变、脉搏异常、血压降低、心律失常等；评估心悸对心脏功能及日常活动自理能力的影响，有 无心悸引起的心理反应及情绪变化。伴随症状心悸伴呼吸困难见于心力衰竭、重症贫血等；心悸伴晕厥抽搐见于严重心 律失常所致的心源性脑缺血综合征；心悸伴心前区疼痛见于心绞痛、心肌梗塞、 心肌炎、心包炎、心脏神经官能症等；心悸伴食
42、欲亢进、消瘦、出汗见于甲状 腺功能亢进症；心悸伴发热见于风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。(五)诊疗及护理经过：是否向病人解释过心悸症状本身的临床意义；是否使用过镇静剂和抗心律失常药物，其药物种类、剂量及疗效；有无 电复律、人工心脏起搏治疗；已采取过哪些护理措施、效果如何。【相关的护理诊断】1 .活动无耐力与心悸发作所致疲乏无力有关2 .焦虑与心悸发作所致不适及担心预后有关呕血与黑便【基本概念】呕血与黑粪(hematemesis and melena)是上消化道出血的主要表现。上消 化道一般是指屈氏韧带以上的胃肠道，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆道。 当血液积留在胃内达25(T300
43、ml、引起呕吐反射时，即可出现呕血。一日内 出血量在5070ml以上时，进入肠道的血液经肠道细菌的作用，使血红蛋白 所含的铁转变为硫化铁，粪便呈黑色，称为黑粪,因其粘稠发亮似沥青，故又 称柏油样便。【病因与发生机制】(一)病因1 .食管疾病 食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管及食管贲 门损伤等。2 .胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃粘膜病变、应急性溃疡、胃 癌等，以及少见的卓艾(Zolinger-Elison )综合征、胃血管异常、胃淋巴瘤、 Crohns 病等。3 .肝、胆、胰疾病 肝硬化门脉高压时的食管胃底静脉曲张破裂出血； 肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆管；胆管或胆囊结石、胆道蛔
44、虫症、胆囊或胆 管癌以及乏特壶腹癌等引起的出血；胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌出血等。4 .全身性疾病 急性感染性疾病如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体 病、重症肝炎等；血液病如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、弥 散性血管内凝血等；脏器功能衰竭如尿毒症、呼吸衰竭、肝衰竭等；风湿性疾 病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。上述病因中，以消化性溃疡引起出血者最为常见，其次是肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血，再其次为急性胃粘膜病变。发生机制1 .炎症与溃疡胃肠道的各种炎症与溃疡病变，是引起呕血与黑粪的常 见原因。除炎症和溃疡的一般病理发展过程可导致出血外，胃粘膜屏障的破坏 和胃酸分泌亢进在
45、引起出血方面也有其特殊的意义。2 .门脉高压 各种原因导致门脉高压，门体静脉侧支循环建立，其中以 食管-胃底静脉曲张最为显著，容易破裂而引起出血。3 .肿瘤肿瘤的出血大多由于瘤体表面糜烂、溃疡或缺血性坏死，病变累及血管而引起。肿瘤引起的上消化道出血中，以胃癌最多见。4 .损伤 常见的损伤包括机械性损伤和化学性损伤。在机械性损伤中， 应特别注意非外力性的自发性损伤，如食管贲门粘膜撕裂综合征、胃粘膜脱垂、 食管裂孔疝、食管异物或器械检查引起的机械性损伤等。化学性损伤多见于强 酸、强碱或其他化学制剂引起的食管、胃腐蚀性病变，导致组织坏死与脱落。5 .全身性疾病血小板质与量的异常、凝血功能异常、应急性
46、溃疡的形 成、尿毒症引起的消化道粘膜糜烂与溃疡等均可导致出血。【护理评估要点】（一）健康史1 .年龄与性别 消化性溃疡引起的出血多见于青壮年，食管癌与胃癌引 起的出血大多发生在40岁以上，均以男性多见。2 .既往史 如有慢性、周期性和节律性上腹部疼痛史，应考虑出血由消 化性溃疡所致。若上腹部疼痛呈持续性，或进行性加重且无明显节律者，提示 消化道慢性炎症或胃癌的可能。既往有慢性肝炎或慢性肝病病史者，应考虑为 肝硬化门脉高压导致的上消化道出血。3 .服药与饮酒史 服用水杨酸制剂、非留体类抗炎药、肾上腺皮质激素 以及饮酒等可损伤胃粘膜，使胃粘膜糜烂而出血。（-）临床特点1 .呕血与黑粪呕血与黑粪的出现与出血病变的部位有关。病变在幽门以上者，当出血量 较大时多出现呕血，并伴有黑粪；若出血量较小且出血速度缓慢，一般仅有黑 粪而无呕血。病变在幽门以下者，常表现为黑粪，若出血量大、血液返流入胃 时也可引起呕血。呕血与黑粪的颜色和出血量的大小以及血液在胃肠道内停留的时间长短 有关。若出血量大，血液在胃内停留时间短，呕出的血液呈鲜红或暗红色；若 出血