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1、中华人民共和国律师执业申报表（样表）申 请 人 XXX律师类别（专职/兼职/法援）填写其中一类执业机构名称 山西XX律师事务所中华人民共和国司法部监制填表日期姓名XXX性别男/女-生期 一出日1995 年 8 月民族汉族照片（2寸蓝底）扫描件须含 照片法律职业（律 师）资格证号根据资格证完整填写化度 文程大学本 科/硕士 研究生治貌 政面共员 中党身你鸥18位身份证号码户籍 耐也具体到县（区、市）执业机构名称填写律师事务所全称，如：山西XX律师事务所电话执业机构电话邮编执业机构地址根据律师事务所登记地址填写档案 存放处具体单位或人才市场参加工作时间原工作 单位辞职或退休人员填写任务 原职辞职或
2、退休 人员填写居所地址根据本人实际住所地址填写手机邮箱简历起止时间在何地何部门工作（学习或生活）职务证明人从大学入学至今包含固定工作、学习及待业期间连续学习工作经历起止时间不得间断时间格式如下2012.09-2016.06受过何种奖励没有可填“无”受过何种处分没有可填“无”学历情况受过何种专业教育最高学历毕业学校何时取得何种专业学位最高学位学位证号非法学学历人员何时何地 受过何种法律专业培训没有可填“无”取得何种证书是否具有国外学历没有可填“无”取得何种学位证书专业经历及职务曾在何处从事何种专业工作起止时间取得何种专业技术职务起止时间专业技术职务证书名称证书编号掌握何种外国语言水平掌握何种少数
3、民族语言水平律师执业申请书及承诺书执业申请根据本人实际情况填写（可以打印）根据律师法律师执业管理办法等有关规定，本人符合专职（兼职 或法律援助）律师执业（工作）申请条件，现已知悉相关法律、法规、规章 及规范性文件的内容，承诺所提供材料及信息真实、合法、完整及有效，并 自愿承担相应的法律责任及后果（如提供虚假材料，一经查实，将撤销行政 许可，纳入失信人员名单，直至吊销律师执业证）。（承诺内容须本人手写， 打印无效）签名：本人手写，不得打印 年 月 日律师事务所（法律援助中心）鉴定意见律师事务所应当根据申请人的思想政治、个人品行、业务水平、 专业特长等方面的综合表现作出客观评价，并如实、全面出具鉴
4、定 意见。若申请人实习律师事务所与拟执业机构不一致的，由拟执业机 构根据实际情况自主填写（可以参考原实习律师事务所出具的鉴定 意见），并加盖公章；律师事务所（法援中心）负责人：亲笔签名或名章执业机构（印章）兼职律师工作单位鉴定意见单位负责人：手写签名或名章工作单位（印章）年 月 日县 级 司 法 局思 见须签署明确意见呈报机关（印章） 年 月 日市 司 法 局思 见须签署明确意见审查机关（印章）年 月 日省 司 法 厅息、 见批准机关（印章） 年 月 日备注说 明1、律师事务所须如实、全面填写对申请人政治表现、个人品行、 业务水平、专业特长等方面情况的鉴定意见。2、此表由申请人所在地的各级司法行政部门负责审查并出具意 见，如发现申请人弄虚作假，谎报、伪造学历和经历的，应取消 苴申请资格。3申请3经审查合格被批准执业的，此表作为该申请人的律师执 业档案。