《鹤山市特殊困难人员家庭申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《鹤山市特殊困难人员家庭申请表.docx（12页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、鹤山市特殊困难人员家庭申请表申请时间： 年 月 日户主性别年龄身份证 号码家庭住址村（社 区）联系电话家庭成员详细资料（姓名、性别、身份证号、与户主关系等）1.2.3.4.家庭类别如下，可多选：A：单亲家庭中有未成年子女或子女在读全日制学校的家庭；B：有家庭成员患有严重疾病（属于基本医疗保险特定病种：如严重精神疾病、恶性肿瘤、慢性肾 功能不全、肝硬化、冠心病、高血压等病种）的家庭：C：有家庭成员当年在基本医疗保险定点医疗机构住院或门诊治疗疾病，经基本医疗保险、大病保 险报销后个人范围内自付医疗费用（含起付标准，不含自费费用）达到20000元或以上的家庭；D：有家庭成员认定为残疾人的家庭。家庭类
2、别家庭人均月收入（元）户主银行卡或社保卡账号：户主银行卡或社保卡开户银行：村（居）民委员会意见（盖章）经办人：年月日调杳员签名：入户调查时间：年月日入户调查意见盖年章月 日填表说明：1、该表由镇街组织不少于2人对申请人家庭实际情况逐一完成调查核实，并由申请人、调查人员各自签名。2,如填报金额/数量的，请用大写数字（壹、冢、叁、肆、伍、陆、柒、捌、玖、拾）填报.3、共同生活的家庭成员名下人均存款/有价证券，是否超过标准参照相关政策。其他了解的情况表中未表述的,自行补充填报。4、镇街需对调查情况提出相关意见，可提交附件详细说明。5、一式两份，镇街与医保经办部门各一份作为存档资料。鹤山市特殊困难人员
3、家庭初审公示单下列对象是特殊困难人员家庭，现将有关审核情况予以公示，接 受社会监督。如有异议请提供事实依据和有效证明材料，可直接向乡 镇（街道）反馈。公示时间：年 月 日至 年 月 日（公示期为7日）镇（街）举报电话：邮箱：序号拟保障对象 姓名家庭所在村 （居）家庭人数拟救助家庭 类型注：i.山镇（街）在申请人所在村（居）设置的村（居）务公开栏及乡镇（街道）公共服务大厅公示，未 成年人信息不予公开。2.拟救助家庭类别如卜，可多选：A：单亲家庭中有未成年子女或子女在读全日制学校的家庭：B：有家庭成员患有严重疾病（属于基本医疗保险特定病种：如严重精神疾病、恶性肿瘤、慢性肾功 能不全、肝硬化、冠心病
4、、高血压等病种）的家庭：C：有家庭成员当年在基本医疗保险定点医疗机构住院或门诊治疗疾病，经基本医疗保险、大病保险 报销后个人范围内自付医疗费用（含起付标准，不含自费费用）达到20000元或以上的家庭；D：有家庭成员认定为残疾人的家庭。行政机关（盖章）：年 月 日鹤山市特殊困难人员家庭民主评议情况表被评议人姓名经办人记录员民主评议情形申请人申报的家庭收入和家庭财产状况与其实际生活状况明显不符的；申请人没有如实申报共同生活的家庭成员；口公示期间有村（居）民提出异议且能提供有效证明材料或者提出合理理由的；口其他需要民主评议的情况。民主评议成员情况乡镇（街道）工作人员人，村（居）人，熟悉村（居）民情况
5、的村（居）民代表人,应到人，实到人。口符合/口不符合民主评议会议要求。民主评议第一项程序 乡镇（街道）经办人员宣讲特殊困难人员家庭认定办法（包括文件、程序）； 乡镇（街道）经办人员介绍申请人基本情况、入户调查情况以及评议事项； 乡镇（街道）经办人员宣布民主评议规则（民主评议程序、要求）。民主评议第二项程序申请人或其代理人陈述情况及对评议事项的答辩、解释或说明：民主评议第三项程序评议人员对评议事项进行讨论和评议：讨论:评议：申请人共同生活家庭成员人，按照经济状况核对、入户调查和民主评议形成的结论，人均月收入元，财产一元。民主评议第四项程序评议人员对评议事项的真实性、合理性进行表决：经无记名投票，
6、同意人,不同意人,弃权人。表决人数口超过/口不超过与会人员半数，口通过/口不通过民主评议。民主评议第五项程序到会参加民主评议成员签名：镇（街）（盖章）记录时间：年月 日编号:民主评议地点:镇（街道）审核意见经办人：审核人：（盖章）年月日医保部门审核意见经办人：审核人：（盖章）审批人：年月日备注鹤山市特殊困难人员家庭经济状况查询核对委托书本人姓名,现申请特殊困难人员家庭。本人及共同生活的其他家庭成员授权、委托医疗救助审核、审批机关及其指 定的收入核对机构对本家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭 财产情况的相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人力资源社会 保障、住建、交通
7、、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券 等部门、机构进行核查和信息比对。授权有效期从本人提出申请之日起至审批完成 之日止。本人及其他共同生活家庭成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接 受有关部门调查，并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿 承担相应法律责任。口申请人及共同生活家庭成员签字（按捺指纹）：口监护人代签（按捺指纹）：承诺及授权人身份证号码签字（按捺指纹）窗口经办人员签字：年 月 日注：有民事行为能力的救助申请家庭成员应当由本人签字并按捺指纹，无民事行 为能力的救助申请家庭成员应当由监护人签字并按捺指纹。受理通知书先生（女士）：您于 年月一日申请
8、鹤山市特殊困难人员家庭，经核查，您符合以下规定，决定予以受理。1.申请条件符合鹤山市特殊困难人员家庭认定办法 的规定； 2.根据广东省医疗救助申请家庭经济状况核对报告 （编号：），您的家庭财产符合规定。单位：经办人：日期：年 月日申请人因 拒绝或未当面签收其家庭受理的通知书。送达人：见证人：年 月 S注：1.申请人对核对结果有异议，可提出复核申请。2 .申请人无法或拒绝接收本通知书的，送达人应当记明无法签收 或拒收事由。送达人可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，由送达人、见证人签名，把本通知书留在申请人的住所, 并采用拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送达。3 .本通知一式
9、两份，一份送达申请人、一份由镇（街）存档。4 .如对本行政行为不服的，可自收到本通知之日起60日内提出 行政复议，也可于6个月内到人民法院提起行政诉讼。不予受理通知书先生（女士）：您于 年月一日申请鹤山市特殊困难人员家庭，经核查，您存在以下情况，决定不受理您的申请。 1.申请条件不符合鹤山市特殊困难人员家庭认定 办法的规定；口 2.根据广东省医疗救助申请家庭经济状况核对报告 （编号：），您存在家庭财产不符合的规定。单位：经办人：日期：年 月日 申请人已获知鹤山市特殊困难人员家庭不予受理的 通知。送达人：见证人：日期：年 月日 申请人拒绝或未当面签收鹤山市特殊困难人员家庭不 予受理通知书。送达人
10、：见证人：日期：年 月日 注：1.申请人无法或拒绝接收本通知书的，送达人应当记明无法签收或拒收事由。2 .送达人可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，由送达人、见证 人签名，把本通知书留在申请人的住所，并采用拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送 达。3 .本通知一式两份，一份送达申请人、一份由镇（街）存档。4 .如对本行政行为不服的，可自收到本通知之日起60日内提出行政复议，也可于6个 月内到人民法院提起行政诉讼。鹤山市特殊困难人员家庭入户调查家庭经济状况情况表申请人姓名性别民族联系电话身份证号户籍地址所属镇 （街）所属村居家庭现住址工作单位人员状况共同生 活家庭 成员分户应
11、尽，、抚、扶养 义务人 员情况姓名年 龄（岁）户籍文化 程度婚姻状 况 （未婚、己婿、离 始、丧偶）健康状况（健康.残疾、 重病病种.长期 病患）残疾与m 病请注明类别与级别与申请 人 关系工作能力（有.无,部 分丧失、仅能 自理、辐照师）工作单位就读学校工作职务 及收入 （元/月） 就读年级社保、医保情况职工居民养 老医保养老医 保住房 套建筑面枳：nf ,产权：口自有（维承）自有（自购） 口租赁 口亲朋借住房产登记日期:（土木口砖木口豉混泥房口商品房）装饰： 未装饰口简单口中等妙华财产状况家具高档家具口中档家具口普通家具其他需说明的情况口空调（立式、挂式）一台 电脑（台式、手提）台 口彩电
12、台 口冰箱台 口洗衣机（全自动、非全自动）台 口微波炉一台 口高档音响台其他贵重家具交通 工具汽车/货车_台摩托车一台电动车_台自行车_台小存款未超过申请条件超过申请条件有价 证券未超过申请条件 口超过中靖条件其他家庭财产家庭 收入 情况工资性收入元/月承包土地经营权净收入元/月市零散劳务收入元从事第三产业纯收入元/月种植业收入元/月亩赠、抚、扶养费元/月养殖业收入元/月亩出租房屋收入元/月渔业收入元/月亩退休金（养老金）元/月林业收入元/月亩失业保险金元集体分红收入元/年即元/月赔偿收入元社会资助元赠与收入元家庭总收入元/月人平均月收入元/月以上记录本人已仔细阅读，情况属实，若有虚报，本人愿承担一切责任.户主或申请家庭成员签名: