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1、长沙师范学院“双师型”教师资格认定申请表姓名性别出生日期(小一寸) 照片院（部）所属教研室毕业院校学历学位参加工作时间个人工作经历申报 条件 及证明 材料依据学校“双师型”教师的认定条件提出申报，并对承担实践教学任务与工作量、参与企业顶岗实践等实践经历情况进行说明。（相关佐证材料可另附）高等学校教师职称：在双师型教师认定相应的专业条件前划“J”，并作出相应说明。口1有5年及以上企业或工程单位从事本专业工作经历。说明： 2.获得本专业非教师系列中级（或以上）技术职称、行业特许的职业 资格证书、技能等级证书等。资格证书及编号： 3.近5年有两年及以上（可累计计算）在中小学、幼儿园或教学研究 机构承
2、担教学或教研工作，或在企业第一线从事本专业实际工作的经历，并能 全面指导学生专业实践实训活动。说明： 4.近5年主持（或主要参与）两项应用技术研究，成果已被企业使用，效益良好。说明： 5.近5年主持（或主要参与）校内实践教学设施建设或改进实验技术 手段方法提升技术水平的设计安装工作，使用效果好，在省内同类院校中居先 进水平。说明： 6.近5年获得省级及以上行业能手类称号。说明：申请人 意见本人保证上述申请资料均真实有效，如有失真实，愿意承担由此造成一切 责任。申请人签名：年月日院（部） 审核院（部）主任签名：单位公章：年月日校双师型 教师资格认定小组 意见组长签名：年月日人事处 意见负责人签名：单位公章：年月 日学校 领导 审报： 意见分管人事校领导签名：年月 日