内科护理学绪论—护理体检.docx

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1、第一章绪论在护师职称考试中，考试科目分为4部分，第一部分：为基础知识，主要考核的是临床常见病、多发病的病因和发病机理。第二部分:为相关专业知识，主要考核的是临床常见病、多发病的辅助检查和治疗要点。第三部分：为专业知识，主要考核的是临床常见病、多发病的临床表现，护理问题，护 理措施。第四部分：为专业实践能力，主要考核的是护理学基础的有关理论与操作。涉及到我们内科护理学内容的是前三部分。每一部分大约占分值在35分。第一章绪论第一节护理体检本节考点：（1）护理体检的准备工作和基本检查方法（2） 一般状态检查（3）胸部检查（4）腹部检查（5）神经系统检查一、护理体检的准备工作和基本检查方法（一）检查前

2、的准备工作1 .物品准备 治疗盘内应有体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤以及记 录用纸笔等。2 .环境准备 环境应安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风遮挡。3 .病人准备检查前应对病人作好解释工作，解除顾虑，避免使病人有心理负担；病人 应取舒适的体位，能够认真配合检查。（二）基本方法护理体检是指护士通过自己的感觉器官（眼、耳、鼻、手）或借助简单的检查工具（体 温表、听诊器、叩诊锤等），对病人全身或某些部位进行系统的检查，以了解病人身体健康 状况的一种基本方法1 .视诊：方法：通过视觉进行观察和了解病人全身或局部的病变特征的一种检查方法。视诊要求：有温暖的环境和适当的自然光线。灯

3、光下不能正确地辨别黄疸、皮疹和出血 点。2 .触诊：方法：通过手的触摸对病人的某些器官或组织的物理特征进行判断的一种检查方法。意义：它可以补充视诊的某些不足，和进一步明确视诊所不能肯定的体征，内容：如体表的温度、湿度，局部的物理特征，震颤、摩擦感，以及肿物的位置、范围、 表面性质、硬度和移动度等。触诊一般用手掌面或其尺侧、掌指关节部掌面和手指指腹进行。 触诊时要注意病人的保暖，注意：护土的手不宜过凉、指甲不可过长、压力适当、由浅人深、先触诊健侧后触诊病 侧。3 ,叩诊:（1）呼吸运动：注意有无增强或减弱。一侧胸壁、胸膜或肺部的病变可使病侧呼吸运 动减弱；健侧可有代偿性的呼吸运动增强。双侧对称性

4、呼吸运动减弱是肺气肿的特点。（2）三凹征：吸气性呼吸困难时，表现为吸气费力、吸气时间延长，严重者在吸气时 出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙（及腹上角）凹陷，称为三凹征。见于上呼吸道部分梗阻病人，如上呼吸道的炎症、水肿或有异物。3 .触诊（1）气管触诊：用右手的示指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处，中指触摸其 气管，如中指距示指与无名指的距离不等，则表示气管有偏移。如有大量胸膜腔积液、气胸 或纵隔肿瘤可将气管推向健侧，如有广泛胸膜粘连、肺不张可将气管拉向患侧。（2）触觉语颤：将两手掌分别平放在病人的胸部左右对称部位，请病人发“一、二、 三”的低音调长音，其声带震动产生的声波沿气管传至胸壁，护士

5、的手掌即可感到双侧对称 的细微震动。语颤减弱见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸膜腔积液、气胸的病人；语颤增强见于肺组织炎症或肺实变的病人。4 .叩诊（1）肺部正常叩诊音：5 清音：是正常肺部叩诊音。正常成人前胸自肺尖至第56肋间隙为肺清音区（左侧 第34肋间隙近心脏处叩诊音稍浊），背部两侧从肩胛上区到第9-11肋下缘皆为清音。6 浊音：为肺部与实质性脏器（心、肝）相重叠部分的叩诊音。右前胸第56肋间隙 以下为肝浊音区。7 鼓音：左前胸第5、6肋间隙以下为胃泡鼓音区。（2）肺部异常叩诊音：在肺部清音区出现以下的叩诊音皆为异常叩诊音。1）过清音：见于肺气肿病人。2）浊音或实音：见于肺炎、胸膜腔积液、

6、肺部肿瘤病人。3）鼓音：见于气胸病人。4.听诊（1）正常呼吸音：1）肺泡呼吸音：分布在前胸上部、腋下及肩胛间区下部，吸气时间长于呼气时间。2）支气管呼吸音：分布在喉部、胸骨上窝、背部第67颈椎、第1胸椎附近，呼气时 间长于吸气时间。3）支气管肺泡呼吸音：支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成，分布在胸骨角附近及肩 胛间区上部第3、4胸椎水平，呼气时间等于吸气时间。（2）异常呼吸音；1）异常肺泡呼吸音：包括肺泡呼吸音减弱、消失（见于肺气肿、气胸、胸膜腔积液等 病人）或增强（上述疾病病人的健侧肺部可代偿性的增强）。2）异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位出现的支气管呼吸音（见于肺炎、有 时可见于肺空

7、洞、肺受压）。（3）啰音:1）干啰音：产生：气流通过狭窄的支气管或冲击支气管内的黏稠分泌物使之振动而产生的声音。其 音调高低及强度，依其发生的部位和支气管狭窄的程度而不同，特点如发生于大支气管者音调低而粗，称为“鼾音”；发生于小支气管者音调高，犹 如哨笛的音响，称为“哨笛音”，伴呼气延长的哨笛音称“哮鸣音”。意义：干啰音常发生于双侧肺部，见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、心源性哮 喘病人。2）湿啰音:产生：是由于气管或支气管由有稀薄的分泌物，随呼吸气体通过时，形成的水泡即刻破 裂所产生的声音。根据大、中、小支气管口径不同所产生湿啰音分为大、中、小水泡音。意义:湿啰音如局限于肺的某部，提示该

8、部有炎症；如发生在两侧肺底，见于肺下部 炎症或肺淤血病人；如两肺布满湿啰音见于急性肺水肿病人。（4）胸膜摩擦音：当胸膜发生炎症时，胸膜的脏层和壁层的表面粗糙，两层胸膜随呼 吸运动产生摩擦的声音，称胸膜摩擦音。多见于结核性胸膜炎、胸膜肿瘤病人。肺、胸膜常见疾病的综合体征比较（表。表/1一见一倩一合体征比较St*受tue 机赤动度气花位t语 青响 吸音 学音/实变 所病期襁 立膏一屋膏气管裳。一肺气肿梢状 3居中M弱过膏看 射弱 有脚腔积液 病1制或消失移得健到减&或消失实音胃感消失 t气 病副信痈at得火潮失移向健俏丽央被音消失无（四）心脏和血管循环系统体检主要是心脏、血管的检查，运用视、触、叩

9、、听等基本检查方法，判断有 无心脏疾患。检查时应保持室内适宜的温度、湿度及良好的光线。受检者宜采取坐位或仰卧 位，男性充分暴露胸部，女性病人不检查部位宜以衣物覆盖，检查者应认真、规范地仔细检 查，并作好记录。1.视诊（1）心前区隆起：正常人心前区无隆起，与右侧相应部位对称。心前区隆起属异常情 况，常由以下两种原因引起：小儿心脏疾患伴有心脏增大，压迫发育中的左侧胸壁，使心 前区隆起；成人心包大量积液时，心前区饱满，向外膨隆。（2）心尖搏动：心脏收缩时，心尖冲击心前区，引起胸壁相应位置的组织向外搏动， 称为心尖搏动。正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5L 0cm,搏动范 围直径约2

10、02.5cm。引起心尖搏动位置变化的主要病理因素有：1）心脏疾病：左室增大时，心尖搏动向左下移位；右室增大时，心尖搏动向左移位，但不向下；双室都增大时，心尖搏动向左下移位并伴心界的扩大。2）胸部疾病：凡能使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可引起心尖搏动点的移位。如一侧胸膜腔积液或积气时，心尖搏动移向健侧；一侧肺不张时，心尖搏动移向患侧。3）腹部疾病：凡能使腹压增高，膈位置上升的疾病，如大量腹水，腹腔巨大肿瘤等， 均可使心尖搏动点上移。（3）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征：正常人立位或坐位时，颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈。如坐位时可见颈静脉充盈, 称为颈静脉怒张，提示上腔静脉回流受阻，静脉压增高，常见

11、于右心衰竭,心包积液、纵 隔肿瘤等病人。用手按压肿大的肝脏，回流右心房的血液量增加，可使颈静脉充盈更为明显，称肝颈静 脉回流征阳性。此为右心功能不全的重要征象之一。(4)颈动脉搏动：正常人在安静状态下，出现颈动脉的明显搏动，多为病理性，常见 于主动脉瓣关闭不全、甲亢及严重贫血。(5)毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲末端，或以玻璃片轻压病人口唇黏膜，引 起局部变白与发红交替出现，这种节律性的毛细血管搏动现象称为毛细血管搏动征。主要见 于主动脉瓣关闭不全、甲亢及严重贫血。2,触诊 心脏触诊方法：检查者通常以右手全手掌、手掌尺侧或示指、中指和无名指并 拢以指腹触诊，触诊可与视诊互相印证。(1)心尖

12、搏动及心前区搏动：确定心尖搏动的位置、强度和范围，并与视诊结果相比 较。左心室肥大时，触诊手指会被强有力的心尖搏动抬起，称为抬举性搏动。通过触诊，还 能判断心前区的其他异常搏动。(2)震颤：触诊时手指感到的一种细小振动。常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭 窄。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄的程度、血流速度及压力有关。(3)心包摩擦感：触诊时手指感受到的心前区摩擦振动感，提示心包膜的炎症。3 .叩诊心脏叩诊是确定心界、心脏大小和心脏形状的一种方法。心脏叩诊为一浊音, 正常心浊音界为：心左界在第2肋间与胸骨左缘一致，第3肋间以下逐渐向外呈一凸弧形， 至第5肋间。心右界基本与胸骨右缘一致，第5肋间

13、处可稍向右突出。心浊音界的大小、形状和位置与心脏本身病变及心外因素有关。左心室增大，心左界向 左下扩大，常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病病人。右心室轻度增大，叩诊心界变 化不大，显著增大时，心界向左增大明显，常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄病人。心界的改 变同时受胸腔疾患、肺疾患及腹腔疾患的影响。4 .听诊：听诊是心脏检查的重要方法，也是诊断的重要依据。听诊心脏时，病人多采取 仰卧位，使心脏接近胸壁时以左侧卧位为宜。为了更准确地分辨心音与杂音，有时需病人变 换体位或做深呼吸等运动。检查者位于病人右侧。（1）心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜开闭时产生的声音传至前胸壁，听诊最清楚的部位 即为该瓣膜的听

14、诊区。心脏各瓣膜听诊区在胸壁上的投影位置与瓣膜的解剖位置不完全一致, 通常心脏瓣膜听诊区分为以下4个：1）二尖瓣区：位于心尖搏动部，即第5肋间左锁骨中线内侧。2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。3）主动脉瓣区：第一听诊区在胸骨右缘第2肋间，第二听诊区在胸骨左缘第3肋间。4）三尖瓣区：胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间处。（2）听诊顺序：心脏听诊顺序是自心尖部起逆时针方向依次听诊，即：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。B1133F心仪*创国仅3H（3）听诊内容：主要包括心率、心律、心音和心脏杂音。1）心率：每分钟心跳的次数。检查时将听诊器放在心尖部，听取第一心音计

15、数。正常 人心率为60100次/分，女性稍快，3岁以下儿童较快，老年人较慢。成年人心率超过100 次/分多为窦性心动过速，常见于剧烈运动、过度紧张、高热等。心率低于60次/分为窦 性心动过缓，常见于运动员、迷走神经兴奋性增高和冠心病的病人。2）心律：心跳的节律性称为心律。正常成人的心律是规则的,儿童和青少年心律稍有 不齐，吸气时心律增快，呼气时心律减慢，这种随呼吸运动而出现的心律的改变称窦性心律 不齐，一般无临床意义（常见的心律不齐见第三章“循环系统疾病病人的护理”）。3）心音：正常心音包括4个，即第一心音，第二心音,第三心音和第四心音。正常健 康人听诊时通常能听到两个性质不同的心音交替出现，

16、分别为第一心音和第二心音，有时会 听到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般听不到，若能听到则可能是病理性杂音。第一心音：是心室开始收缩时，二尖瓣、三尖瓣突然关闭引起的振动所产生的，是心室 开始收缩的标志。第一心音声调较低钝，持续时间长，与心尖搏动同时出现，心尖部听诊最 清晰。第二心音：是心室开始舒张时肺动脉瓣和主动脉瓣突然关闭引起的振动所产生的，是心 室舒张的开始。第二心音声调较高且清脆，持续时间短，在心尖搏动后出现，心底部听诊最 清晰。心音改变：听诊心音受胸壁厚度、肺含气量多少的影响，来自心脏本身的原因有：心室 充盈度、瓣膜位置、完整性和活动性、心肌收缩力与收缩速率。心音增强 常见于二尖瓣

17、狭窄、发热、甲亢等病人。心音减弱 常见于心肌炎、心肌梗死、休克等病人。额外心音：指原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。出现在第一心音之后，第二 心音之前的为收缩期额外心音，出现在第二心音之后，下一个第一心音之前的为舒张期额外 心音。舒张期附加心音与原有心音构成的三音律，其心率在100次/分以上，像马奔跑时马 蹄的声音，称为舒张期奔马律。常见于动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等重症心脏病病人， 提示左室心肌极度衰弱。4）心脏杂音：心脏杂音是指除正常心音、额外心音以外，持续时间较长且性质特异的一种异常声音, 由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生。因心脏杂音的不同特性，对心脏病的诊断有重要意义, 需根据杂

18、音出现的部位、时间、性质、强度等综合判断。产生：发生在第一心音及第二心音之间的杂音为收缩期杂音，局限于心尖部的较轻杂音 多为功能性的，较响且沿血流方向传导的杂音多为病理性的。发生有第二心音之后，下一个 第一心音之前的称舒张期杂音，意义：无论性质程度如何，多为病理性杂音。例题：胸骨右缘第2肋间处为哪个瓣膜听诊区A.主动脉瓣第一听诊区B.二尖瓣区C.肺动脉瓣区D.主动脉瓣第二听诊区E.三尖瓣区答疑编号 500697010201正确答案A（答案解析心脏听诊有五个瓣膜听诊区：二尖瓣区位于心尖搏动最强点，肺动脉瓣区位于 胸骨左缘第2肋间，主动脉瓣第一听诊区位于胸骨右缘第2肋间，主动脉瓣第二听诊区位于 胸

19、骨左缘第3肋间，三尖瓣区位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。例题:毛细血管搏动征见于A.主动脉瓣狭窄B.主动脉瓣关闭不全C.二尖瓣关闭不全D.二尖瓣狭窄E.三尖瓣关闭不全答疑编号 500697010202正确答案B四、腹部检查（-）腹部分区临床上常用的有四区法和九区法。四区法：是通过脐做一水平线和一垂直线，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下 腹四区。九区法：是由连接左右第10肋骨下缘及连接左右骼前上棘的两条水平线，将腹部分为 上、中、下三部；再分别通过左右骼前上棘至前正中线之中点作两条垂直线将上、中、 下腹部各分为左、中、右三部，共9个区域。（二）腹部视诊1 .腹部外形过度肥胖、妊娠

20、晚期、大量腹水、胃肠胀气、急性胃扩张、腹内巨大肿瘤等，可使腹部 膨隆；极度消瘦、严重脱水、恶病质者腹部凹陷，甚至呈“舟状腹”。2 .腹壁静脉曲张 正常人的腹壁静脉一般看不清楚。当门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻时，由于侧支循环形成，腹壁静脉可显而易 见，甚至曲张。正常时，脐以上的腹壁静脉血流方向向上，脐以下的腹壁静脉血流方向向下。 当门静脉高压时，静脉曲张以脐为中心，曲张静脉的血流方向与正常相同。如上腔静脉回流 受阻，则脐上、脐下的腹壁静脉的血流方向均向下；如下腔静脉回流受阻，则均向上。3 .胃肠蠕动波和肠型正常人看不到胃肠蠕动波和肠型。如有幽门梗阻时，在上腹部可见到自左向右移动的 胃蠕动

21、波；肠梗阻时，在腹壁可看到肠蠕动波和肠型。（三）腹部触诊1.腹壁紧张度 正常人腹壁柔软，无抵抗。当腹内有炎症时，腹肌可因反射性痉挛而使 腹壁变硬，有抵抗感，称腹肌紧张。意义：急性胃穿孔引起急性弥漫性腹膜炎时，全腹肌肉 紧张显著，硬如木板，称“板状腹”。结核性腹膜炎由于慢性炎症，腹膜增厚，触诊腹壁有柔韧感，似揉面团的感觉，称揉 面感”。7压痛及反跳痛 腹部触诊有压痛后，如触诊的手指在原处继续加压稍停片刻，然后突 然将手指迅速抬起，此时病人腹痛明显加重，称为反跳痛。意义：当腹内脏器或腹膜有炎性病变时，可出现相应部位的压痛。反跳痛是壁腹膜已有 炎症累及的征象。3.腹部包块 腹部触及肿块时，应注意其位

22、置、大小、形态、硬度，有无压痛与搏动, 能否移动，以及与周围器官和腹壁的关系等。4肝脏触诊触诊肝脏时，嘱病人平静地进行腹式呼吸。测量肝脏大小，由右锁骨中线 肋缘至肝下缘的距离、剑突下至肝下缘的距离表示，以厘米计算；其质地一般以质软、质韧 和质硬三级表示。正常成人的肝脏一般触不到，腹壁松弛的病人，当深吸气时在肋下缘可 触及肝下缘，但在1cm以内；在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内;其质地柔软，表面 光滑，边缘规则，无压痛，无搏动。5 .脾脏触诊 正常脾脏不能触及。脾脏肿大的程度分为轻度肿大（深吸气时，脾下缘在 左侧肋下不超过3cm）,中度肿大（脾下缘在肋缘下3cm至脐水平线）高度肿大（脾下缘超

23、 过脐水平线下）。6 .膀胱触诊：对判断有无尿液和尿潴留有较重要的意义。检查时，护士的右手自病人的 脐部开始向耻骨方向触诊，触到肿物要注意鉴别是否为胀大的膀胱。胀大的膀胱触诊有囊性 感。按压膀胱时如有尿意，排空膀胱后，肿物缩小或消失。（四）腹部叩诊1 .正常腹部叩诊音 正常腹部叩诊除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均呈鼓 音。意义：明显鼓音可见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔病人。2 .正常人肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间水平至右肋下缘,意义：肝浊音界扩大见 于肝癌、肝脓肿病人，缩小见于肝硬化、急性肝坏死病人：消失见于急性胃肠道穿孔病人。3 .移动性浊音当腹腔内含有一定量液体（游离腹水超过100

24、0ml）时,可查得随体位不同而变动的浊 音，称移动性浊音。见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎等病人。,5书1.乂9 bm汰声示4 .叩击 痛 护士以左手掌平放在被检脏器的体表位置上，右手半握拳，由轻到中等强 度力量叩左手背，如病人感到疼痛，称叩击痛。意义：正常人各脏器无叩击痛，肝炎病人在肝区可有叩击痛；肾周围炎、肾盂肾炎病人 肾区可有叩击痛。（五）腹部听诊1 .肠鸣音 当肠蠕动时，肠腔内液体与气体亦随之流动，产生一种断断续续的咕噜声, 称肠鸣音。正常人的肠鸣音每分钟45次，若超过10次称肠鸣音亢进，见于急性肠炎；如持续3 5分钟以上才听到次或听不到肠鸣音，称肠鸣音减弱或消失，提示有肠麻痹存在。2 .

25、胃振水音 病人仰卧，护士以稍弯曲而并拢的四指，连续迅速地冲击病人上腹部，若 听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音，称振水音。意义：正常人仅在饭后多饮时出现，如在空腹或饭后68小时以上，胃部仍有振水音， 则提示胃排空不良，见于幽门梗阻、胃扩张等病人。例题：反跳痛发生的机理为A.腹腔内有炎症B.结核性腹膜炎C.肠结核D.腹腔内有肿物E.炎症累及腹膜壁层答疑编号 500697010203正确答案E例题：腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板可见于A.急性胃穿孔B.结核性腹膜炎C.慢性肝炎1 ）.腹腔肿瘤E.脾肿大答疑编号 500697010204正确答案A例题：提示壁层腹膜有炎症症状、体征是A.腹部压痛及反

26、跳痛8 .腹肌紧张C.肝脏肿大D.肠鸣音亢进E.移动性浊音答疑编号 500697010205正确答案A例题：提示肠麻痹的主要指征是A.闻及振水音9 .肠鸣音亢进C.肠鸣音消失D.移动性浊音（+ ）E.闻及血管杂音答疑编号 500697010206正确答案C五、神经系统检查（一）瞳孔瞳孔常可反映中枢神经系统的一般功能状态，是对危重病人的主要监测项目之一。10 瞳孔大小（1）正常人两侧瞳孔对称、等大、正圆，直径约34mm；（2）瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中毒病人；（3）瞳孔散大见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人；（4）两侧瞳孔大小不等，提示颅内病变，如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等

27、。11 瞳孔对光反射（1）直接对光反射：通常用手电光直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人的眼受到 光线刺激后两侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。（2）间接对光反射：是用手隔开两眼观察受到光线刺激后对侧瞳孔缩小的情况，正常 时一侧受光刺激，对侧瞳孔也立即缩小。（3）瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。（4）两侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。(二)生理反射为正常人应具有的神经反射。病理状态下，可亢进、减弱或消失。生理反射分为浅反射 (如角膜反射、腹壁反射)和深反射(如膝腱反射)。1 .浅反射 刺激皮肤或黏膜所引起的反射。(1)角膜反射：深昏迷者角膜反射消失。(2)腹壁反射：正

28、常时两侧腹壁肌受到刺激后立即收缩，腹壁反射消失见于胸髓病损、 锥体束病损及昏迷病人。2 .深反射 刺激肌腱或骨膜所引起的反射。膝腱反射:正常反应为股四头肌收缩，小腿 伸展。膝腱反射减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等下运动神经元病变;膝腱反射亢进常见于上运动神经元病变。(三)病理反射正常人不应出现的神经反射。锥体束病变时可出现病理反射，见于脑出血、脑肿瘤等。巴宾斯基(Babinski)征：正常反应为各趾向趾面屈曲。巴宾斯基征阳性表现为拇趾背 伸，其他四趾呈扇形展开。(四)脑膜刺激征是脑膜受到刺激的表现。见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等病人。 脑膜刺激征的检查包括:

29、1 .颈项强直病人仰卧位，下肢伸直，护士用手托其枕部，使其被动屈颈，正常时下颌 可贴近前胸。如病人感颈后疼痛，下须不能贴近前胸，且护士的手感到有抵抗时，即为颈项 强直。2 .凯尔尼格(Kernig)征病人仰卧位，护士先将其一侧酸关节屈成直角，再用手抬高 小腿。正常时可使膝关节伸达135。以上。如在135。以内出现抵抗感伴有疼痛与屈肌痉挛， 则为阳性反应。3 .布鲁津斯基(BrLudzinski)征病人仰卧位，下肢自然伸直，护士一手托病人枕部， 一手置于病人胸前，然后使头部前屈。如病人两下肢发生不自主的屈曲，则为阳性反应。例题：下述哪个体征为深反射A.巴宾斯基征B.奥本海姆征C.戈登征D.膝腱反

30、射E.布鲁金斯基征答疑编号 500697010207正确答案D例题：提示锥体束受损的重要体征是A.颈项强直B.腹壁反射消失C.膝腱反射亢进D.巴宾斯基征阳性E.克匿格征阳性答疑编号 500697010208正确答案D方法：用手指叩击病人身体某部的表面，使之产生振动而发出音响。根据振动和音响的 特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。4 .听诊:方法：直接用耳或借助听诊器听取病人体内有关脏器活动时所产生的微弱声音，根据其 变化来推断脏器病变情况要求：听诊时，环境要安静、温暖、避风。听诊前应注意听诊器的耳件方向是否正确, 管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查部位，避免与皮肤摩擦而产生影响听诊的附加音。

31、5 .嗅诊：应用嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味， 以判断疾病的性质和变化，以及疾病与异常气味之间的关系。方法是护士用手将病人散发的 气味扇向自己的鼻部，以便认真判断气味的性质。例题：评估病人全身病变特征主要采取A.视诊B.触诊C.叩诊D.听诊E.嗅诊答疑编号 500697010101正确答案A二、一般状态检查（一）全身一般状况6 .体温（T）体温高于37.5称为发热,见于感染、炎症、恶性肿瘤、无菌性组织坏死、免疫性疾 病和内分泌疾病的病人等。体温低于35.0C称体温过低,见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退、休 克、急性大出血等。2,脉搏（P）测量脉搏

32、可在短时间内获得病人的全身状态、循环功能状态等方面资料。 常见的脉搏异常有：（1）速脉：每分钟超过100次,见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、周 围循环衰竭、心肌炎等病人。（2）缓脉：每分钟低于60次,见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退、病态窦房结 综合征等病人。（3）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等 使脉压增大的疾病。检查水冲脉时，应将病人的手臂抬高过头，触诊其挠动脉，可感到脉搏 的急促有力的冲击。（4）交替脉：脉搏一强一弱交替出现但节律正常，这是由于心室收缩力强弱不均所致， 可见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、心肌炎病人等。交替脉是左心衰竭

33、的重要体征。（5）奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉，见于心包积液和缩窄性心 包炎病人。（6）不整脉：脉搏不规则的搏动，称不整脉，见于心律失常病人。如脉率少于心率， 称为脉搏短细，见于心房颤动病人。计数脉搏的时间至少需要1分钟。例题：左心衰竭的早期脉搏表现是A.脉搏短细B.缓脉C.奇脉D.交替脉E.水冲脉答疑编号 500697010102正确答案D3.呼吸（R）正常人的呼吸，男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。检查呼吸时， 应注意：（1）呼吸频率、节律、深度的改变：正常成年人静息时的呼吸次数为每分钟1620次。1）呼吸增快：呼吸次数每分钟超过24次,见于肺及胸膜病变、心脏病、发

34、热、严重 贫血、甲状腺功能亢进等病人。2）呼吸减慢：呼吸次数每分钟少于12次,见于呼吸中枢受到抑制、卢页内压升高的病 人。3）潮式呼吸（亦称陈-施呼吸）：呼吸由浅慢逐渐变为深快，达到最大强度后，呼吸 再由深快变为浅慢，继之呼吸暂停数秒钟，随后又重复出现上述节律，为呼吸中枢兴奋性 降低所造成，见于中枢神经系统疾病、中毒的病人。4）间停呼吸（亦称毕奥呼吸）：呼吸次数明显减少，并且每隔一段时间即有呼吸暂停 数秒钟，呈现一定的规律，是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，是病情危急的征象。5）酸中毒大呼吸（亦称库氏呼吸）：呼吸加深且频率稍快，见于代谢性酸中毒病人。6）呼吸浅快：见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭

35、病人。（2）呼吸气味的改变：呼吸气味的改变有助于护士对病情变化的判断。1）恶臭味：可见于支气管扩张或肺脓肿病人。2）肝腥（肝臭）味：可见于肝性脑病（肝昏迷）病人。3）氨（尿）味；可见于尿毒症病人。4）烂苹果味：可见于糖尿病酮症酸中毒病人。5）刺激性大蒜味：可见于有机磷农药中毒病人。例题：库斯莫氏呼吸的特征是A.呼吸幅度由浅至深B.呼吸与暂停相交替C.呼吸表浅、快速D.呼吸深大，频率稍快E.呼吸急促，有屏气答疑编号 500697010103正确答案D例题：病人呼吸气味中有大蒜味，应考虑A.尿毒症B.酮症酸中毒C.有机磷农药中毒D.肺癌E.支气管感染答疑编号 500697010104正确答案C4

36、.血压(Bp)正常血压高值为：收缩压18. 6kPa(140mmHg),舒张压12.0kPa(90mmHg)。 血压值单位的换算：lkPa=7.5mmHg (lmmHg=0. 1333kPa)。血压异常：(1)血压升高：收缩压218. 6kPa (140mmHg)和(或)舒张压212.0kPa (90mmHg)；(2)血压降低：收缩压V12kPa (90mmHg),舒张压V8,OkPa (60mmHg)；体温、脉 搏、呼吸、而电为人体的四大生命体征。5 .意识状态根据意识障碍的程度可分为：(1)嗜睡：最轻的意识障碍，病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持 短时间的醒觉状态，但反应较迟

37、钝，一旦刺激去除，则又迅速入睡。(2)意识模糊：意识障碍的程度比嗜睡较深，病人有定向障碍、思维和语言也不连贯， 对周围环境的理解和判断失常,可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等，常见于急性重症感染 的高热期。另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊,伴有知觉障碍，称为澹妄,表现为定向力丧失， 感觉错乱，乱语躁动。(3)昏睡：近似于人事不省的意识障碍，病人处于熟睡状态，不易唤醒,虽在强烈刺 激下(如压迫眶上神经)可被勉强唤醒，但很快再入睡，醒时答话含糊或答非所问。(4)昏迷：病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。按昏迷程度分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光等刺激无反应，但对强烈的疼

38、痛刺 激可出现痛苦表情或肢体回缩等防御性的反应，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及 各种防御反射仍存在,但反应迟钝；深昏迷：意识全部丧失，对强烈刺激也全无反应，瞳孔散大，所有反射均消失,全身 肌肉松弛，呼吸不规则，血压可能下降，大小便失禁或潴留。须注意，昏厥与昏迷不同，前 者是大脑功能暂时性严重障碍而引起的突然的、短暂的意识丧失。例题：浅昏迷和深昏迷的主要区别为A.有无自主运动8 .角膜反射及防御反射是否存在C.对声、光刺激的反应D.有无大、小便失禁E.能否被唤醒答疑编号 500697010105正确答案B6,面容和表情 面容和表情能反映机体各种不同状态。正常人的表情自如，神态舒展， 面色红

39、润，精神饱满。常见的病态面容和表情有：(1)急性病容:病人面颊潮红、烦躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟等。见于急性感染性 疾病病人。(2)慢性病容:病人面容憔悴，面色苍白或灰暗，精神萎靡、瘦弱无力。见于慢性消 耗性疾病病人。(3)病危面容:病人面容枯槁，面色灰白或发绡，表情淡漠，眼眶凹陷，目光无神， 皮肤湿冷，甚至大汗淋漓。见于严重脱水、出血、休克等病人。(4)二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微细、两面颊呈瘀血性的发红。见于风湿性心 脏病二尖瓣狭窄病人。（5）甲状腺功能亢进面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光炯炯有神、情 绪激动易变。（6）满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴座疮和囊毛。

40、见于肾上腺皮质增 生和长期应用糖皮质激素的病人。（7）肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧额部隆起、耳鼻增大、 唇舌肥厚、下颌增大向前突出。7.发育和体型 判断发育是否正常，通常是用年龄、智力和身体状况（身高、体重、第 二性征）之间的关系来判断。一般判断成人正常发育的指标为：胸围等于身高的一半；两上肢水平展开的长度约等 于身高；坐高等于下肢的长度。成年人的体型可分为瘦长型、矮胖型和匀称型三种。幼年期的营养状况对人体发育有重要影响，病态发育常与内分泌有关。1 营养状态是根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临 床上将营养状态分为良好、中等、不良、肥胖四个等级。

41、9 .体位病人可因疾病性质或意识状态的不同，而采取不同的体位。常见的有自动体位、 被动体位及强迫体位等。10 .四肢、脊柱与步态 健康人躯干端正、脊柱无畸形，肢体动作自如、步态稳健协调。 某些疾病可使病人步态异常或姿势改变，如小脑疾病时呈醉酒步态；帕金森病病人呈慌张 步态;四肢畸形或脊柱疾病，可引起姿势和步态的异常。（二）皮肤、黏膜检查1 .弹性皮肤弹性与年龄、营养状态及组织间隙所含液体（血液、淋巴液、水）多少有关。弹性 减退时皮肤皱折平复缓慢，见于严重脱水病人。老年人皮肤亦常松弛，弹性减退。2 .湿度皮肤湿度与出汗有关，出汗增多见于结核病、风湿热、休克等疾病。如出汗发生于夜间 熟睡后，称为夜

42、间盗汗；如出汗伴有皮肤厥冷，称为冷汗；皮肤干燥无汗可见于脱水、黏液 性水肿、维生素A缺乏等。3 .颜色（1）苍白：皮肤、黏膜苍白多由于血红蛋白量减少或末梢毛细血管充盈不足所引起，见于主动脉瓣关闭不全、贫血、出血、寒冷、惊恐、休克、虚脱等。（2）发红：皮肤、黏膜发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速或红细胞量增多所致。正常人可于运动、饮酒时出现，病理状态见于发热性疾病、某些物质（如阿托品）引起 的中毒等。（3）发绡:皮肤、黏膜出现青紫色原因：是因为血液中还原血红蛋白的绝对量超过50g /L而引起。部位：易在舌、唇、耳廓、面颊、肢端出现，见于：多见于先天性心脏病、心 肺功能不全和某些中毒的病人。注意

43、：严重贫血病人如血红蛋白量少于50g/L时，即使全 部血红蛋白处于还原状态，也不出现发州。（4）董鎏：皮肤、黏膜发黄称为黄染。原因：这是由于血液中的胆红素浓度过高，渗入皮肤和黏膜而使其发黄。见于：胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病的病人。鉴别：过多食用胡萝卜、南瓜、柑橘等，可使胡萝卜素在血中含量增多，而使皮肤黄染， 但黄染部位多在手掌、足底皮肤,部位：而不在巩膜和口腔黏膜。（5）色素沉着：皮肤黏膜色泽加深呈暗褐色，可见于慢性肾上腺皮质功能减退及肝硬 化等病人。4 .水肿 是由于皮下组织的细胞内及组织间隙内的液体潴留过多所致。若以手指加压，局部组织出现凹陷，称为凹陷性水肿。按凹陷性水肿的程度分为轻

44、、中、 重三度。黏液性水肿经指压后局部组织无凹陷,称为非凹陷性水肿。5 .皮疹 常见的包括斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、尊麻疹等。常常是某些疾病的诊断 重要依据，见于皮肤病、传染病、重症感染、药物过敏等病人。6 .皮肤或黏膜下出血直径不超过2mm者称瘀点（出血点）；直径在35mni之间称紫瘢;直径在5mm以上者称瘀斑；片状出血伴局部皮肤隆起者称为血肿。意义：皮肤或黏膜下出血常见于血液病病人,其次为重症感染、某些血管损害的疾病、 工业毒物或药物中毒等病人。i者下制度做出现大根舍现7 .蜘蛛原因：由于皮肤小动脉末端扩张，使一支小动脉伸展出辐射状的分支，而形成的蜘蛛样 血管痣。其产生与肝脏对体内雌激素

45、灭活功能减弱有关。检查时：（如用棉签杆）压迫痣中心，其辐射状小血管网即消失，压力解除后，蜘蛛痣 又出现。常见于：慢性肝病病人,也可见于健康的妊娠期妇女。8 .破损与溃疡（1）皮肤：局部持续受压或其他理化因素刺激可使皮肤发生破损与溃疡。（2） 口腔黏膜：检查有无黏膜溃疡和感染。口腔炎症可发生黏膜溃疡，长期使用广谱 抗生素或衰弱重病者可发生口腔黏膜真菌感染。（3）咽及扁桃体：1）检查方法：病人坐于椅上，头略后仰，张大口发“啊”的长音，护士右手持压舌板 将病人的舌前2 / 3与后1 / 3交界处迅速下压,左手持手电筒照明，即可看清咽喉及扁桃体。2）检查内容：注意咽部有无充血、水肿、溃疡、渗出物，扁桃

46、体有无肿大、充血、分 泌物或脓液。扁桃体肿大一般分为三度：不超过咽腭弓者为度，超过咽腭弓者为n度，扁桃体达咽后壁中线者m度。（三）淋巴结检查正常情况下浅表淋巴结不大，不易触及。偶可触及颈部、颌下或腹股沟淋巴结，但一般 直径小于0.5cm,表面光滑、质软、无压痛，可活动，不与周围组织粘连。1 .检查的方法、顺序和内容（1）方法：使病人被检查部位的皮肤和肌肉放松，护士的手指指腹紧贴被查部位，由 浅人深进行滑行触诊。（2）顺序：从耳后开始，顺序检查颌下、颈部、锁骨上窝、腋下、腹股沟和胴窝的淋 巴结。（3）内容：检查淋巴结的数目、大小、硬度、有无触痛、粘连，局部皮肤有无红肿。2 .主要临床意义（1）非特异性淋巴结炎：一般有压痛，质软，无粘连。（2）恶性肿瘤淋巴结转移：为局部性，质硬而无压痛，与周围组织粘连而固定。肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移;胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。（3）淋巴结结核：多发生在颈部，与周围组织粘连或相互粘连。晚期破溃后形成溃疡。（4）全身淋巴结肿大：大小不等，遍及全身，无粘连。见于淋巴瘤、白血病、传染性 单核细胞增多症等病人。例题：某患者皮肤黏膜均有散在性小红点，不高出皮肤表面，直径约12nim,加压时不退色， 称之为A.皮疹B.出血点C.瘀斑D.蜘蛛痣E.小红痣答疑编号 500