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1、in类医用射线装置自查表1射线装置基本信息:装置名称：规格型号：工作场所：设备编号：额定管电压(KV)额定管电流(mA)最大常用最大常用2辐射安全防护设施与运行序号检查项目自查结果备注1*A场所设施单独机房2*机房门窗防护3*候诊位设置4*闭门装置5*防护用品和辅助防护设施6*入口处电离辐射警告标志7*入口处机器工作状态显示8B其它监测仪表9*个人剂量计注：力强的项目是重点项，检查合格划不合格划X,不适用或无法验证划/。不能详尽的在备注中说明。3法规执行情况序号检查内容自查结果1许可证有/是无/否备注1.1持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更如有：变更后是否办理许可证变更手续1.2持
2、证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.3持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场 所如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.4许可证是否在有效期限内如超出：是否办理许可证延续手续2环评2. 1持证单位是否新建、改建、扩建使用设施或者场所相应的环境影响登记表是否备案3监测3. 1工作区域和环境辐射水平测量档案3.2个人剂量监测记录4射线装置管理台账5辐射安全设施管理5. 1安全防护设施维护与维修工作记录（包括检查项目、检查 方法、自查结果、检查时间、检查人员）6事故与事件6. 1是否有辐射事故6.2辐射事故是否按规定t及告7人员管理7. 1
3、辐射工作管理及工作人员应参加环保部认定的培训机构组 织的上岗培训7.2培训有效期四年，到期后是否参加再培训7.3专门的安全和防护管理机构或者专（兼）职安全和防护管 理人员8辐射安全自查8. 1定期辐射安全自查8.2年度评估报告是否提交至全国核技术利用单位申报系统9核技术利用单位申报系统9. 1核技术利用单位申报系统信息是否齐全9.2核技术利用单位申报系统信息是否与实际一致4管理制度及执行情况序号检查项目成文 制度执行 情况备注1辐射安全与环境保护管理机构2操作规程3辐射安全和防护设施的维护与维修制度4场所及环境监测方案5监测仪表使用管理制度6辐射工作人员培训1/再培训管理制度7辐射工作人员个人剂量管理制度8X射线诊断中受检者防护规定9辐射事故应急预案5上次检查改进情况已完成:未完成（说明理由）：6存在的主要问题自查日期：自查人员签字：自查单位代表签字：