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1、数字减影血管造影X射线装置（DSA）自查表1射线装置基本信息装置名称：规格型号：工作场所：设备编号：额定管电压（KV）额定管电流（mA）最大常用最大常用2辐射安全防护设施与运行序号检查项目自查结果备注1*A场所设施单独机房2*操作部位局部屏蔽防护设施3*医护人员的个人防护4*患者防护5*机房门窗防护6*闭门装置7*入口处电离辐射警告标志8*入口处机器工作状态显示9*B其它监测仪器10*个人剂量计注：力口*的项目是重点项，检查合格划不合格划X,不适用或无法验证划/。不能详尽的在备注中说明。3法规执行情况序号检查内容自查结果1许可证有/ 是无/ 否备注1.1持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行
2、了变更如有：变更后是否办理许可证变更手续1.2持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.3持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场 所如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.4许可证是否在有效期限内如超出：是否办理许可证延续手续2环评2. 1持证单位是否新建、改建、扩建使用设施或者场所相应的环境影响评价报告表是否通过审批3建设项目竣工环境保护验收3. 1是否按规定的程序和标准进行了验收如是:是否向社会公开了验收报告4监测4. 1工作区域和环境辐射水平测量档案4.2个人剂量监测记录5射线装置管理台账6辐射安全设施管理6. 1安全防护设施维护与
3、维修工作记录（包括检查项目、检查 方法、自查结果、检查时间、检查人员）7事故与事件7. 1是否有辐射事故7.2辐射事故是否按规定报告8人员管理8. 1辐射工作管理及工作人员应参加环保部认定的培训机构 组织的上岗培训8.2培训有效期四年，到期后是否参加再培训8.3专门的安全和防护管理机构或者专（兼）职安全和防护管 理人员9辐射安全自查9. 1定期辐射安全自查9.2年度评估报告是否提交至全国核技术利用单位申报系统10核技术利用单位申报系统10. 1核技术利用单位申报系统信息是否齐全10. 2核技术利用单位申报系统信息是否与实际一致4管理制度及执行情况序号检查项目成文制 度执行 情况备注1辐射安全与环境保护管理机构2操作规程3辐射安全和防护设施的维护与维修制度（包 括机构人员、维护维修内容与频度）4场所及环境监测方案5监测仪表使用管理制度6辐射工作人员培训1/再培训管理制度7辐射工作人员个人剂量管理制度8辐射事故应急预案9辐射事故应急响应程序10辐射事故应急演练5上次检查改进情况已完成:未完成（说明理由）：6存在的主要问题自查日期:自查人员签字：自查单位代表签字: