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1、授课教案（首页）课程名称：外科学任课教师：职称：所在系部：第一临床医学院 教 研室：外科学教研室授课对象：中西医专业本科授课时间：2014-2015学年第一学期课程类型：授课章节：第十八章颅脑损伤.基本教材：外科学国家级规划教材自学资源：1、外科学人民卫生出版社2、 . csu. edu. cn/JPKC2010/CSU/waikexue.3、 . jingpinke. com.教学目标：（-）知识目标：1 .掌握：颅内压增高、脑疝的临床表现、诊断和处理原则；原发性脑损伤 的机制、临床表现和诊断、处理原则。2 .熟悉：颅内压增高的病因；颅底骨折的临床表现，诊断和治疗原则；颅 内血肿的临床表现、
2、诊断和治疗原则。3 . 了解：颅内压增高的的病理生理；脑疝形成机制；头皮损伤的临床表现、 诊断及治疗原则。（二）能力目标：通过本节课程的学习，使学生意识到“时间就是生命、 时间就是大脑”，在日常生活及临床工作中能及时诊断颅脑损伤，并能作出相应 的急救处理。（三）情感目标：颅脑损伤发病急、进展快，严重威胁患者生命，家属 一般情绪激动、出言不逊、无法接受现实，患者伤后时常有精神症状无法自控, 可能会打人、骂人，通过本节课的学习，让学生能够掌握疾病的发展规律，理解 患者及家属的苦衷，工作中加强人文关怀。学生特点分析：无反应肢体过伸无反应(2)瞳孔(3)神经系体征(4)生命体征(5)颅内血肿的定位(6
3、)脑损伤的分级按伤情轻重分级：轻型、中型、重型Glasgow昏迷评分法分：13T5分轻，8T2分中，3-7分重设置临床情景，让 学生模拟接诊病 人、制定治疗方案 并下达医嘱。7、脑损伤的主要处理原则(1)急救A、解除气道梗阻B、止血、抗休克C、预防感染10分钟I)、TATE、镇静、止痛F、呼吸道不畅、休克不能立即转运(2)头部及体位头部抬高15-30度(3)脱水治疗(4)激素(5)摄入与营养(6)营养神经药物(7)氧气治疗(8)冬眠低温(9)镇静、抗癫痫(10)抗菌药物应用(11)消化道出血：制酸、止血、补充血容量(12)顽固性呃逆：镇静、针灸、痛刺激(13)急性肾衰竭1分钟（14）外伤性尿崩
4、（15）急性神经源性肺水肿（16）手术颅内血肿手术指征：（重点）A、血肿较大（幕上 40ml,幕下10 ml）,中线移位1cm 以上，脑室脑池受压明显B、意识障碍程度逐渐加深C、颅内压监测在273mmH20以上，并呈进行性升高D、有局灶性脑损害体征E、在非手术治疗过程中病情恶化者F、颗叶血肿及硬膜外血肿手术指征放宽重度脑挫裂伤并脑水肿的手术指征：（重点）A、中线明显移位，脑室明显受压B、意识障碍程度逐渐加深C、脑疝表现D、脱水治疗过程中病情恶化者本章总结：课后思考题：患者 头部外伤后出现短 暂昏迷，经数小时 后患者病情加重， 昏迷、呕吐、小便 失禁来院，最可能 诊断？做何检查、 治疗？颅脑损伤
5、是常见的创伤，发病率及死残率高，本章节重 点讲述了颅内压增高及脑疝的临床表现、诊断和处理原则， 并在此基础上重点讲授了原发性脑损伤的机制、临床表现和 诊断、处理原则，为学生日后更好的适应临床工作打下了坚 实的基础。本节课程和解剖学、病理生理学联系紧密，颅内解剖结构复杂，硬脑 膜返褶形成的大脑镰、小脑幕、小脑幕切迹等，颅底的解剖结构和颅神经等都比 较复杂，而中医专业学生西医基础课程相对安排学时少，基础较差，学习本节课 程可能会有一定难度。教学重点：1 .颅内压增高、脑疝的临床表现、诊断和处理原则。2 .原发性脑损伤的机制、临床表现和诊断、处理原则。教学难点：1 .颅底骨折的临床表现。2 .颅内血
6、肿的临床表现、诊断和治疗原则。解决方法和处理措施：1 .结合颅骨、脑组织解剖图片复习相关解剖学、病理生理学知识，使 抽象知识形象化，讲解颅底骨折的临床表现。2 .使用解剖图片及患者CT片，联系临床实际讲解颅内血肿的临床表现、诊 断及治疗。教学内容与教学活动：1 .颅脑损伤的概念、分类及流行病学；2 .头皮损伤的分类、临床表现及治疗；3 .颅骨骨折的分类、临床表现及治疗；4 .脑损伤的方式和机理；5 .颅内压增高症的概念、临床表现、病理生理改变；6 .脑疝的概念、诊断、治疗；7 .常见颅脑损伤与卢页内血肿的诊断、治疗；8 .脑损伤的处理。采用理论课和见习课结合的方式，理论课以班为单位集体学习，病
7、案提问 分组，各组提出自己的观点。见习课分四小组，每位带教老师带一组。教学媒体的选择和使用方法：采用课堂讲授，使用多媒体教学。教学反思与评价:本节内容是西医外科学各论中的难点，但在临床实践中却较为常见，实用 性强。颅脑损伤内容与比较抽象，涉及到的解剖、病理生理知识繁多，学生在理 解上有一点的难度。此次教学采用多媒体，运用大量的图片，形象生动，并结合 临床典型病人案例，加入了职业医师考试要求，提高学生的学习热情，以提高教 学效果。板书设计和课件：将黑板分左右两部分，以左侧为先，依次列出标题，幻灯片给出图片和视频。 学生可上国家精品课程资源网学习相关课件。教学改革：本次教学结合多种教学手段如病案导
8、入教学法提出问题，讲解过程中采用 启发式教学引导学生分析解决问题，再设置临床情景让学生运用所学知识诊断、 处理病人，以培养学生临床思维及分析解决实际问题能力授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段1分钟8分钟第十八章颅脑损伤颅脑损伤（Craniocerebral Injury ）：指暴力作用于头颅引起的损伤。颅脑损伤概述及分类：1、位居创伤发病率第二位，死亡率第一位。2、分头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。一、头皮损伤1、头皮解剖层次：额顶枕区5层，颍部6层。皮层微硼娜爵痛拗航皮下层帽状腱膜层颅骨膜之争,，沁,娑出海金不安;颅板颅缝图204头皮各层示意图
9、2、头皮血肿：课堂讲授应用 PPT,通过一位车祸 患者伤后昏迷、头 部出血、呕吐导入 本节内谷。提问头皮的解剖层 次。结合病例“小儿头范围触诊处理皮大血肿拟穿刺前皮下血肿局限无波动，周边较中心区为硬无须处理自行吸收血常规检查示特发 性血小板减少”说帽状腱膜下血肿广泛，可延至全头有明显波动，较软穿刺抽吸加压包扎明头皮血肿的复杂性O骨膜下血肿广泛，一般不超越颅缝可有波动，张力较高同上，伴骨折不可强力包扎3、头皮裂伤：1）特点：损伤血管受纤维互相牵拉，不易闭合，出血多。v*NZv*WSZSZSZWVw2）治疗：清创缝合：争取24h内缝合，无感染伤口，72h内仍可缝合。与其他部位损伤缝合时间进行比较。
10、头皮缺损：减张缝合，皮瓣转移，植皮。4、头皮撕脱伤1)原因：女工头发卷进机器中所致。2)特点：可大片或整层撕脱，出血多，易休克。3)治疗：(1)止血，止痛，抗休克。(2)清创植皮，吻合大血管。颅骨外露者，先颅骨钻孔, 肉芽生长后植皮。二、颅骨骨折颅骨骨折：指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折按骨折部位分：颅盖骨折与颅底骨折；按骨折形态分：线形骨折与凹陷性骨折；按骨折与外界是否相通分：开放性骨折与闭合性骨折。20分钟1、线形骨折配合PPT图片讲解。难点，结合解剖图 片、骨折线所经过 的结构讲解可出现 的临床表现。(1)颅前窝骨折图14-4-1不同部位和力方向所致黑底骨折的模式 折还常有单曲
11、或双网哎觉障博.世内出血可致眼球突 出，若视神经受波及或视神经管骨折，尚可出现不同 程度的视力障碍.“熊猫眼”、广泛球结膜下瘀血斑、脑脊液鼻漏、气颅、鼻出血、嗅N视N损伤(2)颅中窝骨折鼻出血、耳出血、脑脊液鼻漏耳漏、颈内动脉海绵窦疹、致命性鼻出血耳出血、而听N损伤(3)颅后窝骨折Battle征、枕下迟发性瘀斑、后组颅神经损伤诊断：主要依靠临床表现。5分钟5分钟10分钟治疗：预防感染、卧床、着重处理合并的脑损伤、CSF漏。2、凹陷性骨折(1)特点：见于颅盖，骨折片可部分或全部陷入颅腔内。(2)诊断：部分可触诊，大部分需X-ray、CT ,注意加切 线位摄片。(3)并发症：损伤硬脑膜，脑组织，形
12、成颅内血肿。(4)治疗：手术指征：骨折片陷入颅内1 cm,有阳性NS症状体征，骨 折片面积大，以致颅腔缩小产生颅内高压方法：碎骨片取除，大骨折片复位，修补硬脑膜。三、脑损伤1、脑损伤的方式和机理(1)直接损伤：加速性、减速性、挤压性损伤(2)间接损伤：传递性、甩鞭式、创伤性窒息(3)旋转损伤原发性脑损伤一继发性脑损伤冲击伤对冲伤2、颅内压增高症(重点)(1)颅内压的生理和病理正常颅压：成人70-200mmH20颅内压增高概念：ICP持续大于200mml120。颅内压增高的原因：A、颅内占位性病变B、脑体积增加C、脑脊液循环障碍D、颅腔狭小颅底陷入症E、脑血流量或静脉压持续增加对脑血流量的影响：
13、结合脑脊液漏患者 讲述脑脊液漏需卧 床、加强护理、预 防感染，4周不愈 手术修补。配合PPT图片、患 者CT片及手术图 片讲解凹陷性骨折 诊断、治疗。重点。多种颅脑疾 病的共同表现。启发学生自己分析 颅腔内三种内容物 如何变化可引起颅 内压增高。重点。结合临床病 例讲解，是多种颅 脑疾病的最终病理脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡。阶段，死亡率高。脑疝：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻 近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑 组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬 脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体 征。小脑幕切迹疝临床表现：A、高颅压表
14、现；B、瞳孔散大及对侧肢体偏瘫：病侧大脑脚及动眼神经受到 牵张及压迫所致；C、意识障碍：中脑网状上行激活系统受累所致；D、脑干功能障碍：生命体征改变、病理征阳性、去大脑强 直发作。枕骨大孔疝临床表现：启发学生运用所学 生理、病理生理知 识解释原因。A、累及延髓生命中枢，可致突然呼吸停止而死亡；B、后颈部疼痛、颈硬、局部压痛；后组颅神经症状；血压 升高、脉缓、呼吸深慢等，眼震及小脑体征；C、意识障碍少见，瞳孔一般不发生变化。脑水肿：细胞性、血管源性胃肠功能紊乱神经性肺水肿Cushing反应：两慢一高颅内压增高的临床表现：三主征20分钟3、原发性脑损伤（重点）脑震荡诊断：A.伤后立即昏迷，时间小于
15、30分钟。B.逆行性遗忘：清醒后对伤前情况无法记忆。C.昏迷期间生命征、瞳孔、反射改变，清醒后恢复。D.清醒后头昏、头痛、恶心、呕吐。E.体检正常。结合临床病例、CT讲解F.脑脊液检查正常、CT正常。脑挫裂伤诊断：A、意识障碍B、伤灶症状C、头痛、呕吐D、生命体征E、脑膜刺激征F、CT：斑片状高低密度混杂影原发性脑干损伤临床表现：A、意识障碍B、眼球、瞳孔变化C、生命体征改变以“植物人”为例, 讲解弥漫性轴索损 伤的危害。D、双侧锥体束征阳性E、各部位损伤特点弥漫性轴索损伤诊断：1 .伤后严重的意识障碍，且持续时间长以外伤后患者短暂 昏迷，经短时间清 醒后再次昏迷并瞳 孔散大，急诊手术 后苏醒
16、“为例，讲 硬膜外血肿的临床 表现及治疗。2 . CT扫描无严重的脑挫裂伤或颅内血肿等表现3 . CSF压力外观也常无异常4 .部分病人可有瞳孔或眼球运动功能改变12分钟4、继发性脑损伤-颅内血肿(难点)(1)硬膜外血肿:脑膜血管、板障、静脉窦出血A、外伤史B、意识障碍：典型：昏迷一一清醒一一再昏迷不典型：清醒一一昏迷昏迷一一进行性加深C、瞳孔变化D、锥体束征：E、生命体征变化配合PPT患者CT 片，对照讲解硬膜 外、下血肿的鉴别。F、CT：梭形高密度影，脑室受压中线移位。(2)硬膜下血肿：皮层血管、桥静脉急性硬膜下血肿：临床表现:意识障碍、高颅压表现、瞳孔表现、神经系统体征。CT：新月形高密度影。ZSZwR*/SZw,KZSy*w,K/Z/V/SZ/ZZ/Z/,/KZZXZKZZXZZZ慢性硬膜下血肿：临床表现：慢性颅内压增高、局灶症状、脑缺血表现图2A5两冲硬脑膜下血肿左例为急性型.右侧为慢性型(注意血肿四周有包膜包闱)(3)脑内血肿(4)脑室内出血及血肿(5)迟发性外伤性颅内血肿5、开放性脑损伤6、脑损伤的临床观察2分钟(1)意识障碍：嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏迷格拉斯哥昏迷评分：6分钟睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分正常睁眼4回答止确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3